LA SALUD PÚBLICA EN EL ECUADOR ENTRE 1960 Y 2023. UNA MIRADA[1]

Hugo Noboa Cruz[2]

(Ponencia presentada en el Simposio "Pensamiento médico del Ecuador" organizado por el Taller de Historia de la Salud - UASB, dentro del XI Congreso Ecuatoriano de Historia 2023, Universidad Andina Simón Bolívar, sede Ecuador, septiembre 2023)

 

ESQUEMA

I. Década 1960, consolidación de institucionalidad dispersa y fundación del MSP. Del asistencialismo a la emergencia de derechos en salud. El legado de líderes y colectivos.

II. Primera etapa del MSP, extensión de cobertura, el Plan Nacional de Salud Rural. La medicina social como dispositivo biopolítico. El IESS, la salud y seguridad de los trabajadores. SSC, una luz para un sistema solidario. La universidad busca caminos de compromiso (década 1970 y posteriores).

III. La salud colectiva y los primeros postgrados de salud pública. Desarrollo de pensamiento crítico en salud pública, diversos senderos. Influencia de Alma Ata y Atención Primaria de Salud (APS). El SAFIC y la Áreas de Salud. Los Registros de Cáncer. La lucha contra las industrias nocivas (década de 1980).

IV. Los proyectos con el Banco Mundial, FASBASE y MODERSA, la imposición de un modelo neoliberal. La resistencia. La epidemia de cólera. LMGyAI, AIEPI, Normas SSyR (décadas 1990 y 2000).

V. Desde el discurso del “aseguramiento universal” del Banco Mundial (en realidad privatizador), hasta un ensayo de modernización del progresismo ecuatoriano. El MAIS, reestructuración del MSP (zonas y distritos), eliminación de la participación social. Crisis en la salud pública. Pandemia Covid-19, pretendidas reformas del IESS, el “plan decenal” de Lasso (2000 - 2023).

 

 

INTRODUCCIÓN

Seis décadas de transformaciones en el perfil epidemiológico de la población ecuatoriana; de cambios sociales y económicos que no sólo afectan a la población, sino al ambiente; de ensayos de políticas públicas y acciones de instituciones públicas, privadas, no gubernamentales y comunitarias, así como de organismos internacionales; estructuran un panorama bastante amplio y complejo. Tratar de dilucidarlo es una tarea enorme, que requiere de un abordaje integrado, colectivo e interdisciplinario; de un gran esfuerzo de varias instituciones, organizaciones y activistas académicos y no académicos.

De lo que se conoce, ha habido al menos tres intentos colectivos, relativamente recientes, de abordar en publicaciones y de manera amplia, lo que ha sucedido en diferentes momentos de la salud pública ecuatoriana y que incluyen parte del período 1960-2023. En orden cronológico: el primero fue “El Condor, la Serpiente y el Colibrí. La OPS/OMS y la Salud Pública en el Ecuador del siglo XX” (OPS/OMS 2002, Rodrigo Fierro y otros, editores); el segundo “La Equidad en la mira: La salud pública en el Ecuador durante las últimas décadas”, (OPS/OMS 2007, Plutarco Naranjo y otros, editores, compilación Margarita Velasco) y el tercero “La medicina ecuatoriana en el siglo XXI” (Academia Ecuatoriana de Medicina, Universidad Andina Simón Bolívar Sede Ecuador y Corporación Editora Nacional 2018, Jaime Breilh, editor). Otros intentos colectivos de menor alcance y más delimitados también han ocurrido, como “Panorama Epidemiológico del Ecuador” (MSP 1992, Roberto Sempértegui y otros, editores).

Luego de algunos trabajos clásicos, entre ellos “Historia de la Medicina en el Ecuador” (Virgilio Paredes Borja, Ed. CCE 1963) o las publicaciones históricas de César Hermida Piedra en Cuenca (décadas de 1950 y 1960), ha habido también posteriores esfuerzos individuales al respecto, con diferentes miradas, extensiones y énfasis, como la abundante producción de Germán Rodas sobre historia de la medicina y la salud en el Ecuador, u otras como: “Medicina y Estructura Socio-Económica” (Eduardo Estrella, 1980), “El pensamiento médico ecuatoriano en el siglo XX” (Ninfa León, 1989), “Historia del Seguro Social Ecuatoriano” (Jorge Nuñez, 1992). “La salud de la población: medio siglo de cambios” (Margarita Velasco, FLACSO 2011), “Una mirada biopolítica al discurso legislativo ecuatoriano acerca de la salud en la segunda mitad del siglo XX” (Edison Aguilar, FLACSO 2018). O la recopilación de algunos de los escritos y conferencias de Edmundo Granda, en los tres volúmenes (el último colectivo) “Edmundo Granda: La salud y la Vida” (2009-2011).

Una ponencia con el título planteado, en el Simposio Desarrollo del Pensamiento Médico en el Ecuador del XI Congreso Ecuatoriano de Historia 2023, apenas puede intentar una breve aproximación tratando de llegar a una visión del momento actual, con los respectivos sesgos y vacíos que son inevitables; siempre considerando que ya han existido importantes esfuerzos colectivos e individuales al respecto. Probablemente sólo es posible hacer una línea de tiempo con hitos fundamentales. Y dejar planteadas preguntas, a fin de que a futuro se pueda trabajar en algunas de ellas, o descartarlas y proponer otras. Esa sería una buena forma de avanzar en estudios históricos de esta importante etapa de la salud pública ecuatoriana.

Dado que la periodización histórica es un abordaje que permite caracterizar períodos más amplios, cada uno de ellos con hitos fundamentales, sería improcedente tratar de dividir a estas seis décadas de desarrollo de la salud pública nacional (1960-2020) en subperíodos.

Los historiadores de la medicina y de la salud en el Ecuador, han hecho ya esfuerzos de periodización más amplios: el período anterior a la conquista europea; el período de la conquista y la colonia; el período republicano temprano, que a groso modo se extiende desde la fundación de la República hasta la revolución juliana y décadas posteriores. Podríamos atrevernos a decir, que las décadas a las que nos referimos en esta ponencia (1960-2020), por su trascendencia, puede considerarse como un período diferenciado; claro está, reconociendo que no hay límites precisos entre períodos; de hecho la salud pública contemporánea tiene importantes fundamentos anteriores, se ha levantado sobre los aportes de procesos y personajes, incluso desde la época colonial, y por su puesto de las medicinas ancestrales tan invisibilizadas por la historia y la política oficiales.

En esta línea de tiempo 1960 – 2020 (gráfico Nº 1), podemos identificar, desde diferentes miradas y categorizaciones, varios hitos importantes que permiten trazar un mapa inicial de este (llamémoslo por ahora) período.

 

Gráfico Nº 1

Pero es interesante también ver como en este amplio período se han modificado las principales causas de mortalidad general y su magnitud (desde 1954[3] en que existen las primeras estadísticas vitales nacionales), como un grueso trazador de la situación epidemiológica (ver gráfico Nº 2). A groso modo: hemos pasado de un perfil dominado por enfermedades infecciosas, algunas de ellas inmunoprevenibles, así como de graves carencias nutricionales (que sin duda incidieron mucho en la mortalidad general, pero especialmente en grupos más vulnerables como la población infantil); hasta llegar a un perfil dominado por enfermedades no transmisibles (cardiovasculares, cáncer, diabetes, respiratorias crónicas), pero también por accidentes y otras formas de violencia; ello incluso cuando los años 2020 y 2021 tuvieron un fuerte impacto de la pandemia de covid-19, lo cual nos obliga a considerar que de ninguna manera las enfermedades infecciosas han sido superadas, nos hace respetar con humildad el mundo microbiano.

Gráfico Nº 2

A continuación, sin que se trate de un intento de definir subperíodos, se aborda en diferentes capítulos algunos hechos relevantes, que se los tratará de organizar más o menos por décadas (cuando sea posible), para tener un cierto orden cronológico. Sin embargo, no siempre es posible circunscribirse a una sola década cuando se analiza un tema o un proceso, muchos que inician en un momento determinado se proyectan varios años o décadas en el futuro, por lo que no hay delimitaciones exactas y con frecuencia estaremos adelantándonos y retrocediendo en el tiempo según las necesidades de abordaje. En lo posible, algunas acciones desde organizaciones gremiales, sociales y populares, serán incluidas en la descripción.

I.                     Década 1960, consolidación de institucionalidad dispersa y fundación del MSP. Del asistencialismo a la emergencia de derechos en salud. El legado de líderes y colectivos.

Sin duda, el hecho más relevante para la salud pública del Ecuador en la década de 1960 es la fundación del Ministerio de Salud Pública (MSP) en el año 1967. Luego de que, durante décadas, la gestión nacional de la salud pública estuvo a cargo de una dependencia del Ministerio de Previsión Social y Trabajo, aunque también se realizaban esfuerzos aislados por parte de gobiernos locales (con gran diversidad y disparidad) o desde diversas organizaciones públicas, privadas o mixtas, incluyendo las religiosas y fisco misionales, organizaciones no gubernamentales, populares y comunitarias. Los servicios de salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (antes Caja del Seguro Social y Caja de Pensiones) se adelantaron al MSP.

Según consta en el sitio Web del MSP, a propósito de los cincuenta años de su fundación (2017):

“El MSP se creó el 16 de junio de 1967 por mandato de la Asamblea Constituyente de aquel entonces; hasta ese momento funcionaba como Subsecretaría de Salud del Ministerio de Provisión Social y Trabajo. Al momento de su creación, Ecuador era el único país de América que no contaba con un Ministerio de Salud. Esta cartera de estado nació con el objetivo de «Atender los ramos de sanidad, asistencia social y demás que se relacionan con la salud en general».”[4]

La fundación del Ministerio de Salud Pública en Ecuador, en efecto, tuvo un importante retraso en relación a otros países latinoamericanos. “El primer ministerio de salud (MS) de la región latinoamericana es el cubano, que data de 1902, año de la creación de la Organización Panamericana de la Salud como Oficina Sanitaria Internacional y, posteriormente, Oficina Sanitaria Panamericana (1923). En Suramérica surge primero el MS de Chile (1932), luego siguen Perú (1935), Venezuela y Paraguay (1936); el último ministerio creado fue el de Ecuador, en 1967.” (ISAGS, 2012)

Como sucedió con muchos sistemas y servicios de salud en Latinoamérica y posiblemente en otras partes del mundo, el objetivo inicial fue cuidar la no afectación del comercio internacional, debido a las epidemias de los países periféricos que podían llegar con el transporte a Norteamérica, Europa y otros países del capitalismo central. No tanto la preocupación fue por la transmisión de epidemias en sentido contrario, de los países europeos y Norteamérica hacia la periferia.

Era muy conocido, a partir de la conquista europea al territorio de la Abya Yala (América), pero también a otras colonias en el mundo, que las epidemias llegaban con el comercio y los viajeros.

“Sean los que fuesen los corpúsculos tenues, pero pestilentes de la Viruela, nuestra experiencia nos está diciendo, que éstos nos vinieron de la España y de otras regiones de la Europa.

…En los tiempos anteriores, en que el ramo de comercio activo que hacia ésta (se refiere a España) con la América, especialmente a sus mares del Sur, no era tan frecuente; del mismo modo era más rara la epidemia de Viruelas. Conforme la negociación europea se fue aumentando y haciéndose más común, también las Viruelas se hicieron más familiares…”  (Eugenio Espejo, Reflexiones sobre las viruelas, 1785)

“A lo largo de la historia, el abordaje de la salud ha sido variable, concebida por las culturas originarias como parte indisoluble de la vida, pero asociada posteriormente a una visión que redujo la salud a la enfermedad y las respuestas a la curación, hospicios e instituciones de caridad, básicamente para atender a los más pobres. Desde el punto de vista institucional, en América Latina, los sistemas de salud surgen en la primera mitad del siglo XX con políticas enfocadas fundamentalmente al control de las grandes epidemias vinculadas al creciente intercambio comercial, que diezmaban la población y dificultaban los intereses económicos” (ISAGS, 2012, citando a Rovere, 2007 y Cueto, 2007).

Pero también los ministerios y los sistemas de salud en Latinoamérica (y Ecuador no era la excepción), debían responder a las altas mortalidades materna e infantil. A las enfermedades que afectaban a niñas y niños pequeños.

De tal manera que el MSP surgió en el Ecuador, como en otros países, básicamente para enfrentar dos problemas grandes: las epidemias de enfermedades transmisibles y la mortalidad y morbilidad que afectaba a los niños y sus madres (salud materno – infantil).

Y era de esperarse. La magnitud de la mortalidad infantil (menores de un año de edad) era en el Ecuador tan grande (y muy asociada a enfermedades infecciosas y desnutrición), que al inicio de la década de 1960 prácticamente la tercera parte de muertes que ocurrían en el país, eran infantiles, como se puede ver en el siguiente gráfico Nº 3 (Nelson Laspina e Imelda Villota, UCE 2016).

Gráfico Nº 3

A la par de esa enorme mortalidad infantil, el índice de fecundidad (número de hijos por mujer en edad fértil) en el año 1960 fue de 6,7 hijos por mujer, mientras que para el año 2021 ese mismo índice fue de 2,0 hijos por mujer. Lo cual hace más entendibles las prioridades del momento.

Respecto de las epidemias de enfermedades transmisibles, no sólo existen los antecedentes conocidos de las reflexiones sobre las viruelas de Eugenio Espejo o las descripciones de las epidemias de fiebre amarilla en el puerto de Guayaquil (principal sitio de embarque de productos agrícolas ecuatorianos hacia otros países), que implicó la creación de “casas de observación” en la población de Durán o inspecciones y fumigaciones de las bodegas de barcos y de los vagones del ferrocarril; o de la peste bubónica en varias poblaciones rurales de la Sierra y en la propia ciudad de Quito[5]. Sino que otras enfermedades infecciosas también incidían gravemente sobre la población, como la tuberculosis y la malaria, lo que llevó a la estructuración de instituciones específicas para su control, la Liga Ecuatoriana Antituberculosa, LEA (1940)[6] y el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, SNEM (1959), más tarde redefinido como “Servicio Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores Artrópodos”; instituciones ambas, que siguieron funcionando con autonomía luego de la fundación del MSP y que paulatinamente fueron integradas a su institucionalidad y rectoría.

Otras instituciones anteriores al MSP, como el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” (inicialmente Instituto Nacional de Higiene, 1941)[7] o el Instituto Nacional de Nutrición (1945/1947), también se integraron a la institucionalidad del MSP luego de su fundación. El Instituto Nacional de Nutrición luego se transformaría en el Instituto Nacional de Investigaciones Nutricionales y Médico Sociales, ININMS (1979) y posteriormente en Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología (1998)[8].

Pero otros campos de atención de la salud pública, que ya habían sido copados por instituciones privadas sin fines de lucro mediante procesos legalmente establecidos, nunca lograron integrarse en la institucionalidad de la entidad rectora de la salud, tampoco hubo intención de hacerlo. De entre ellos, los tres más emblemáticos son: la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, SOLCA (Guayaquil 1951, que tuvo su antecedente en la Liga Anticancerosa Quito 1947)[9]; la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la institución más antigua del país en este campo (1887) que se creó con el objetivo de “la administración, conservación, mejora, buen régimen y disciplina de los hospitales, manicomio, cementerio y demás establecimiento municipales de beneficencia existentes en el cantón”[10]; y la Cruz Roja Ecuatoriana, que tuvo la primera Junta Directiva en el 2010, pero que en realidad se fortalece a partir del año 1922 con sus primeros estatutos[11].

Adicionalmente, los antecedentes del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social datan de las primeras décadas del siglo XX, inspirados en el modelo del canciller Bismark en la Prusia/Alemania de fines del siglo XIX. En 1928, la creación de la Caja de Pensiones (que no incluye atención de salud), se considera como el origen del seguro social. Pero no es sino hasta el año 1936, en que, con la creación del Instituto Nacional de Previsión, se crea también el primer servicio de salud (en realidad atención de enfermedades) para los afiliados, adscrito al Hospital San Juan de Dios en Quito. Este tipo de servicios de atención a la enfermedad fueron expandiéndose, y en 1952, luego una de las conferencias internacionales del trabajo, se definen una “Norma Mínima de Seguridad Social” a la cual el Ecuador se acoge, que incluye: asistencia médica, subsidio por enfermedad, desempleo, vejez, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, asignaciones familiares, maternidad, invalidez y muerte”. Un nuevo Horizonte se abre en el año 1968 con el “Plan Piloto del Seguro Social Campesino” que protege no a individuos sino a familias y comunidades[12]; pero el SSC en realidad se desarrolla en la década de 1970.

En estas condiciones y debido al retraso en su creación, el Ministerio de Salud Pública nace mermado, no es una institución con toda la fuerza para ser el ente rector de los servicios e instituciones de salud, más aun considerando la gran magnitud y diversidad de servicios privados con y sin fines de lucro. El alcance del MSP no es universal en el Ecuador desde su fundación, ni en su capacidad de rectoría ni en su capacidad de brindar los servicios necesarios a la población residente en el territorio.

La legislación estatal de la salud, previa a la creación del Ministerio de Salud, estuvo

compuesta principalmente por: el Código Sanitario expedido mediante Decreto Ejecutivo 188, publicado en el Registro Oficial Nº 78, el 4 de septiembre de 1944; La Ley de Fijación de Precios de las Medicinas para Uso Humano, publicada en el Registro Oficial Nº 172, el 25 de Febrero de 1964; la Ley de Control Sanitario de Alimentos, Cosméticos, Medicamentos, publicada en el Registro Oficial Nº 149, el 27 de Octubre de 1966; La Ley de Farmacias (Boticas) y Droguerías, publicada en el Registro Oficial Nº 152, el 10 de Noviembre de 1966.

 

Ya en funcionamiento, el Ministerio de Salud preparó la propuesta del Código de la Salud expedido mediante Decreto Supremo 188, publicado en el Registro Oficial 158 del 8 de febrero de 1971. Este Código de la Salud estableció la obligatoriedad de un año de trabajo rural para los egresados de las escuelas de medicina, odontología, obstetricia y enfermería para hacer efectivo el Plan de Medicina Rural aprobado en 1968. (Aguilar, 2018)

 

Según Eduardo Estrella:

Los cambios socioeconómicos generados en la década de los sesenta, las nuevas perspectivas de la economía internacional que ya no basan su acción en el modelo importación-exportación, sino que quieren crear bajo su tutela un mercado interno, las necesidades de atención de salud de la población con finalidades político-ideológicas, determinan una readecuación de la medicina nacional. Esta nueva orientación se encamina a la atención médica directa, pasando a un plano secundario las acciones sanitarias que anteriormente fueron tan importantes.

Para responder a las expectativas suscitadas por estos cambios, la medicina ecuatoriana entra en un período de modernización, caracterizado por los siguientes hechos: a) La creación del Ministerio de Salud; b) La reorganización del Seguro Social; y, c) La transformación de la atención médica liberal (privada) en pequeña o gran empresa. (Estrella, 1980)

Desde la academia, en la década de 1960 no se producen aun cuestionamientos al sistema de salud que pretende estructurarse con la creación del MSP. Cuestionamientos que si serán intensos a partir de la década de 1970.

Quizá el movimiento contestatario más importante en la década de 1960, es el que se da desde las mujeres, desde las médicas y otras profesionales de la salud. Después del ejemplo aislado de Matilde Hidalgo, que se graduó de médica en 1921, pasaron varios años en que no hubo graduación de nuevas mujeres médicas en el Ecuador, pero en la década de 1940 se da una primera explosión de estudiantes mujeres en las universidades ecuatorianas. Para 1960 se fundó en Guayaquil la Sociedad de Médicas y un año más tarde, 1961, en Quito[13], con importante liderazgo de Enriqueta Banda.

El 31 de julio de 1961, a las siete de la noche, como consta en actas, se constituyó la Sociedad de Médicas del Ecuador Filial Quito, integrada por 20 socias entre las cuales consta como invitada de honor Matilde Hidalgo de Procel, primera médica ecuatoriana. A la sazón, había un total de 44 médicas registradas en el libro de actas de la Facultad de Medicina de la Universidad Central, en 1961. Beatriz Narváez fue la primera presidenta…

Con este espíritu, desde sus inicios, la Sociedad de Médicas asumió un rol activo en la vida social y sanitaria de la comunidad. La doctora Narváez y su equipo de médicas, con el apoyo del Ministerio de Previsión Social y Sanidad, gestionaron la donación de 100.000 dosis de vacunas contra la poliomielitis de parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y así se logró implementar a escala nacional la vacunación infantil contra la polio en niños de entre 3 meses y 6 años de edad. Desde 1964 se impuso definitivamente la vacuna contra la poliomielitis como un derecho universal del niño ecuatoriano y como una responsabilidad del Estado.

Otra de las acciones fue abrir tres consultorios médicos con dos finalidades: dar atención médica gratuita a la madre y al niño y colaborar con las mujeres médicas recién graduadas para que tuvieran un lugar de trabajo donde desarrollar su profesión y obtener algún apoyo para su subsistencia. En ese entonces, las doctoras recién egresadas estaban marginadas por el Estado, las universidades, las instituciones públicas y privadas, y el ejercicio en consultorio particular resultaba extremadamente difícil.

La existencia de las mujeres médicas como seres históricos se afirma aún más cuando a partir de 1963, bajo el liderazgo de la doctora Enriqueta Banda de Naranjo, emprenden en la programación y ejecución de un proyecto que para ese entonces fue considerado revolucionario: el programa de planificación familiar y paternidad responsable.[14],[15].

Esa irrupción de las mujeres médicas, defendiendo derechos de otras mujeres[16], aun antes de la fundación del MSP, permitió que en la década de 1970 se incorporará la planificación familiar entre los programas del ministerio. Pero también la Sociedad de Médicas ayudó a fortalecer las nacientes iniciativas de inmunizaciones para proteger la salud de niños y niñas, lo que fue la base para la implementación posterior del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en la década de 1970[17].

Pero también hubo en la década de 1960 el germen de otros movimientos políticos promovidos por médicos, que fueron en el Ecuador el antecedente de las modernas organizaciones de salud colectiva y defensa de derechos, con una fuerte crítica al Estado, al poder y al sistema. "Médicos por la Paz" (filial ecuatoriana de la “Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear”, AIMPGN), fundada en 1980, en realidad comenzó a organizarse desde la década de 1960, luego de las experiencias de la segunda guerra mundial, cuando se conoció y documentó el horror de las armas nucleares en Hiroshima y Nagasaki y su grave impacto en la salud a largo plazo, pero también cuando las guerras de Corea y de Vietnam, sensibilizaron a amplios sectores sociales de todo el mundo; participaron entre otros en "Médicos por la Paz" (Ecuador): Plutarco Naranjo, Oswaldo Rodríguez, Herbert Reyes, Medardo Villalba y Reinaldo Miño; este último actuó como coordinador.

 

 

II.                  Primera etapa del MSP, extensión de cobertura, el Plan Nacional de Salud Rural. La medicina social como dispositivo biopolítico. El IESS, la salud y seguridad de los trabajadores. SSC, una luz para un sistema solidario. La universidad busca caminos de compromiso (década 1970 y posteriores).

Luego de haberse fundado el MSP en 1967 y de haber dado sus primeros pasos en el control de algunas enfermedades infecciosas epidémicas y endémicas, que diezmaban sobre todo a la población infantil y a grupos en condiciones de mayor vulnerabilidad, como la población indígena, la población excluida del desarrollo económico y social, los trabajadores más expuestos a estas enfermedades y a otros eventos como accidentes. Luego de haber priorizado también la salud materno infantil, debido a los indicadores de mucho impacto en esta población.

La década de 1970 se inaugura con un plan de extensión de cobertura de los servicios, que busca llegar a varios rincones del campo, el “Plan Nacional de Salud Rural”[18]. No hay que dejar de ver también esta estrategia como un mecanismo de expansión del Estado, y de dominio de la ciudad y el centro político sobre el campo, los campesinos y la población indígena; después de todo, el Ecuador había vivido una serie de levantamientos populares, sobre todo de pueblos y nacionalidades ancestrales asentados en la Sierra. La atención médica, junto a la iglesia (hasta ese momento fundamentalmente católica), la escuela y algunos servicios públicos de apoyo a la agricultura y ganadería, eran perfectos instrumentos para la penetración. Sin embargo, muchas interesantes iniciativas autónomas surgirían de esa expansión de los servicios de salud al área rural.

Según Edison Aguilar, al hacer una reflexión sobre el pensamiento de Foucault y analizar ese proceso que se vivió desde finales de la década de 1960 e inicio de la de 1970, que luego se profundiza:

…la medicina social funciona como dispositivo biopolítico para el gobierno, control, producción y reproducción de las poblaciones capaces de producir, consumir e intercambiar, por medio de la protección estatal a los pobres ante los riesgos de la vida en sociedad, la regulación estatal de la previsión o seguridad social de las poblaciones asalariadas, ante las incertidumbres y contingencias del trabajo y el libre acceso a la oferta privada de servicios para la población en capacidad de comprarlos. La seguridad estatal es posible a través de la normalización y de la policía médica y tiene como horizonte la medicalización de la vida biológica y social de los humanos. La medicina social como un dispositivo privilegiado del poder estatal contribuye significativamente a evitar o diluir los conflictos sociales, contribuye a la continuidad y a la estabilidad de los regímenes políticos. Estas conceptualizaciones sobre la salud y la medicina influyen en las políticas e instituciones relacionadas con la atención a la enfermedad y con la atención a la salud hasta el día de hoy, y están presentes en el discurso internacional acerca de salud. (Aguilar, 2018)

Entonces, no es coincidencia que, para la misma época, se funda el MSP, se extiende la atención al campo a través del Plan de Medicina Rural, se consolida el IESS, se inaugura el Hospital Carlos Andrade Marín en Quito (luego otros) y se desarrolla el SSC. A la vez que comienza expandirse el complejo médico industrial privado, al inicio tímidamente, con la proliferación de grandes clínicas privadas en Quito, Guayaquil y otras ciudades; se ensaya las primeras formas de seguros médicos privados en algunas empresas, que sin embargo tienen su boom a partir de la década de 1990.

Volviendo al Plan de Salud Rural. En el campo, no es que no había existido antes experiencias de trabajo médico rural. Las hubo, con servicios desplegados por la Subsecretaría de Salud del Ministerio de Previsión Social y Trabajo y por gobiernos municipales; además de organizaciones sociales y religiosas que también desplegaron sus contingentes, a la par que lo hacían con las escuelas. Esta expansión al campo de los servicios de salud, compitió con las medicinas ancestrales de los pueblos y nacionalidades en todas las regiones y provincias del país, dentro de las cuales tuvieron y tienen un papel emblemático las parteras tradicionales. La expansión de la atención médica al campo, primero con la medicina rural y luego con el SSC, pone en contacto a la llamada “medicina occidental” con las medicinas tradicionales que venían actuando durante siglos, quizá milenios, y que eran hasta ese momento las únicas opciones para la población rural. La expansión de este dispositivo biopolítico, proscribe a las medicinas ancestrales (en gran parte del territorio nacional son perseguidas, por “empíricas”), a pesar de los programas de capacitación e integración de las parteras, a las cuales trata de asimilar.

En la Evaluación del Plan Nacional de Salud Rural, realizada por el Instituto Nacional de Investigaciones Nutricionales y Médico Sociales del MSP entre los años 1980 y 1982[19], a una década de implementación del plan, se concluye:

• Era necesario incrementar el número de subcentros de salud, tanto en parroquias que carecen del servicio como en otras en las que, por la magnitud de su territorio y población, el servicio resulta insuficiente.

• Existían barreras para el acceso de mucha población rural a los servicios, por limitaciones económicas, por distancia geográfica, por preferencia de la medicina tradicional o porque los servicios no se programaban de acuerdo con la realidad local. Muchos de estos problemas no pueden resolverse solo desde el sector salud.

• Los recursos humanos eran insuficientes para atender a toda la población. Había insuficiencia de médicos rurales (el estudio estableció en una muestra de 32 parroquias que había un médico por 4.683 habitantes para 1981) y, sobre todo, de auxiliares de enfermería e inspectores sanitarios. La capacitación también había sido insuficiente y no respondía a las necesidades locales.

• Para entonces, la mayoría de la infraestructura física de los subcentros de salud era adaptada: casas cedidas por la comunidad o por instituciones locales para tal efecto. Había muy pocos “SCS tipo” (construcciones estandarizadas). Sin embargo, era evidente que la homogenización tampoco es la mejor solución porque existe una diversidad enorme de poblaciones y culturas en el país.

• Por lo general, el equipamiento básico y los medicamentos eran insuficientes en las unidades evaluadas; en promedio, no llegaban ni siquiera al 50% de lo normatizado por el MSP.

• La falta de programación de las actividades era una de las mayores debilidades. Con pocas excepciones, se atendía por libre demanda y con poca proyección comunitaria (atención extramural). La supervisión se basaba en el control de la asistencia, muchas veces punitiva, pero no se contribuía a la solución de los problemas. Los registros tenían varias carencias, desde falta de formatos básicos, hasta el mal uso de estos, y poco o nulo análisis para mejorar la acción.

• En cuanto al impacto, no se encontró diferencias significativas en la mayoría de los indicadores de antes y después de la implementación del servicio rural, ni entre parroquias con y sin SCS. (Los autores insisten en que ello no significa que el Plan Nacional de Salud Rural no sea importante; al contrario, debía ser fortalecido). La deficiencia de los registros vitales (alto subregistro, entre otros problemas) también impedía medir adecuadamente el impacto.

• La complejidad de los problemas encontrados y de las soluciones necesarias obligaba a pensar en la necesidad de un gran esfuerzo interinstitucional y comunitario para la construcción de un Sistema Nacional de Salud. (Suárez y otros, ININMS, 1982)

A 50 años del Plan Nacional de Salud Rural, la situación seguramente no ha cambiado mucho. No se ha realizado nuevas evaluaciones del Plan, al menos no con el rigor de los años 1980-1982 (en ese entonces se incluyeron muestras de parroquias, unidades operativas, barrios, comunidades y familias).

Pero es probable que algunos de los problemas identificados en aquel estudio se lograron solucionar en las décadas subsiguientes. Desde la implementación del Plan en 1970, hasta la actualidad, el país ha conseguido impactos favorables en algunos temas de salud, y no sólo a nivel rural. Pero es evidente que persisten inequidades, y su solución, nuevamente, no depende únicamente de acciones y servicios de salud. Al parecer, las conclusiones de la evaluación de 1980-1982 siguen teniendo vigencia. Muchos de los problemas de las comunidades y los servicios rurales, están también presentes en sectores populares urbanos y en sus servicios médicos.

El Plan de Salud Rural, pero también otras iniciativas de extensión de servicios durante la década de 1970 y décadas posteriores, se vieron fortalecidas de manera importante por los lineamientos definidos en la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud (1978). Es necesario recordar que el espíritu de la declaración tenía que ver con el cuidado de la salud por parte de las comunidades, no sólo con atención de los servicios, que es como se la ha difundido posteriormente.

De hecho, el título original de la conferencia y de la declaración en inglés es “International Conference on Primary Health Care”[20], que se traduce más como cuidados básicos antes que como atención primaria. Y no es cuestión sólo de lenguaje, sino que la interpretación (incluso oficial de la mayoría de gobiernos) ha contribuido a un alejamiento de los principios originales y a una priorización del papel del personal médico y de los servicios, en detrimento de lo que se define en el primer punto de la declaración cuando se hace referencia al cuidado, fundamentalmente como que “refleja y evoluciona a partir de las condiciones económicas y socioculturales y políticas características del país y sus comunidades y se basa en la aplicación de los resultados relevantes de la investigación de servicios sociales, biomédicos y de experiencias en salud pública”[21].

En el Ecuador, la declaración de Alma Ata, cuestionada al inicio por algunas organizaciones de izquierda porque consideraban que proponía una medicina de segunda, de mala calidad, para los pobres; fue sin embargo fundamental para muchas de las actividades futuras del MSP y otras instituciones y organizaciones. En particular la construcción de Sistemas Locales de Salud (SILOS), que encontraron su expresión en las Áreas de Salud a partir de la década de 1980; organizadas en base a la división territorial del país, que implica una cierta identidad cultural de la población en cada territorio. Lamentablemente después reemplazada a partir del 2012 por los distritos y zonas, que rompen esa identidad territorial y cultural.

Tanto los SILOS como los principales lineamientos de APS de Alma Ata, recién se implementaron en el Ecuador en la década de 1980, sobre todo al final de la misma.

La planificación en salud del Ministerio de Salud en aplicación del desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS) se expresó a finales de la década de los 80 en la ejecución del modelo de atención familiar, integral y comunitaria denominado SAFIC que pretendió ordenar desde lo local el territorio en salud (Sacoto, 2007).[22]

En la década de 1970 inicia también un conflicto entre los servicios y la institucionalidad del MSP y del IESS/SSC, que se expresa incluso en la competencia por ubicar sus respectivos servicios en un mismo territorio, sin ninguna coordinación entre los principales prestadores públicos del país. Pero ese conflicto alcanza también a la interpretación del modelo de sistema de salud que pretende cada una de estas dos grandes instituciones: Uno basado en el aseguramiento universal, que minimizaría las funciones de la Autoridad Sanitaria y fundamentalmente reclamaría la administración de todos los servicios (del MSP, IESS y SSC) por parte del IESS (modelo similar al de Costa Rica); y otro modelo en el que el Estado directamente garantizaría la atención de salud universal, a través del MSP (modelo similar al cubano o al planteamiento inicial del Sistema Único de Salud, SUS, del Brasil). Asunto que no se ha resuelto hasta la actualidad, pues tanto la Constitución de 1998 como la del 2008 definen claramente la autonomía y competencias divergentes de ambas instituciones.

La situación es de difícil resolución. Como no es fácil tampoco dilucidar el futuro del IESS y sus prestaciones. Hay criterios diferentes al respecto, muy polarizados. Pero, en ese escenario, la propuesta del Seguro Social Campesino (SSC) viene a ser una luz para un sistema solidario, basado en la comunidad y en el cuidado comunitario de la salud (algo que tanto se ha anhelado desde la salud colectiva), lo que bien puede ser el punto de encuentro para el sistema de salud, por su carácter colectivo antes que individual; sin embargo, el SSC, precisamente por su carácter solidario y comunalista, tiene muchos detractores y no sólo desde una visión neoliberal, sino incluso desde sectores de afiliados que creen que la sola existencia del SSC afecta derechos de los demás afiliados y pensionistas.

Ninfa León concluye en un estudio realizado en el año 2018, especialmente del período de gobierno de Alianza PAIS:

El estudio realizado muestra una tendencia continua y persistente de debilitamiento del SSC a partir del año 2000. Durante el gobierno de Alianza PAIS esta tendencia no se revierte; al contrario, se consolida. El análisis de la política de salud y seguridad social a partir de los planes de desarrollo y del Buen Vivir sugiere que a lo largo de dicho gobierno prevaleció un proyecto político desarrollista modernizador, dentro del cual no constaba el fortalecimiento y potenciación del SSC como parte de la reproducción de la economía familiar campesina. Sin embargo, esta tendencia no fue lineal: por ello, el número de afiliados al SSC aumenta en forma sostenida desde 2007 hasta 2010, cuando se recuperan las coberturas del año 1998. Posteriormente, el ritmo de crecimiento disminuye hasta hacerse negativo a partir de 2016…

Por otro lado, la Ley de Seguridad Social, aprobada en 2001 y vigente hasta la fecha, que fue el referente de muchas resoluciones del Consejo Directivo del IESS en ese período, también se encuentra alineada con este mismo enfoque, aunque con las limitaciones impuestas por la Constitución de 1998, que preservaba el carácter público y obligatorio de la seguridad social y consagraba la existencia del SSC.

Para los defensores de las propuestas neoliberales, la existencia de las organizaciones de afiliados al SSC siempre fue un impedimento para su implementación, gracias al poder de veto a la privatización de la seguridad social expresado por medio de su acción colectiva.

La política de seguridad social implementada a través del SSC se ha caracterizado por ser eminentemente participativa. Las organizaciones campesinas e indígenas eran las contrapartes reconocidas por el IESS-SSC. Interactuaban con los equipos operativos del SSC en las distintas dimensiones del modelo de atención de salud, a través del cual se integraba la entrega las prestaciones de salud y económicas. En esa interacción se crearon espacios donde se gestaron sentidos de pertenencia, cuerpo y propiedad respecto de los dispensarios y del SSC, así como sentimientos de solidaridad, afecto y reconocimiento de los otros como parte de un nosotros que les motivaron a movilizarse cuando sintieron la amenaza de desaparecer el SSC.

Este entramado de interacciones no solo contribuyó al desarrollo de la acción colectiva de los afiliados al SSC y a su constitución como actores sociales deliberantes, sino que fue fundamental para lograr una buena calidad de la atención de salud desde una perspectiva integral. El conocimiento mutuo entre los miembros de los equipos operativos y los afiliados fue fundamental.

Los cambios que se introdujeron en el modelo de atención amenazan con menoscabar esta relación. Se desmonta la participación corporativa de los afiliados al SSC a través de sus organizaciones y se la sustituye por una interacción individual. La pérdida de centralidad de la organización en el proceso de aseguramiento (desde la afiliación hasta la recolección de los aportes y el control de los ingresos y egresos) es uno de los mayores golpes que puede darse a la acción colectiva de los afiliados al SSC, pues se deja de reconocer a la organización social como contraparte legítima del IESS-SSC. Esto debilita su capacidad de interpelación al IESS-SSC y su representatividad ante los afiliados.

…todos los cambios que se introdujeron con el objetivo de integrar los dispensarios del SSC a la red de servicios del IESS, enmarcándolos en los lineamientos de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS (que tienen una orientación clínica-individual, eminentemente biologista, medicalizada y curativa) amenazan con desmontar las condiciones que permiten dar una atención integral tanto a nivel individual como comunitario. No solo se destruyen las condiciones que permitieron el desarrollo de diversos vínculos y sentimientos de solidaridad, afecto y pertenencia de los afiliados y de los equipos operativos, que fueron la base del desarrollo de su acción colectiva y constitución como actores, sino que se desmonta un modelo de atención implementado por más de 50 años y que ha sido una garantía para el ejercicio del derecho a la salud de estas poblaciones. Este modelo se ajusta a la realidad rural, está basado en la atención primaria de salud, es integral, integrado, participativo y continuo, está próximo a la cotidianidad de las comunidades y tiene enfoque familiar. (León, 2018)

Durante la década de 1970, ocurre una efervescencia de los movimientos sociales en el Ecuador. El movimiento estudiantil se fortalece luego de la masacre de los estudiantes secundarios en la Casona de la Universidad de Guayaquil en 1969, y ello incide en los estudiantes de medicina y del sector salud. Habíamos mencionado que desde la izquierda hubo cuestionamientos a la APS de la declaración de Alma Ata (y ese cuestionamiento incluyó a los programas de promotores de salud, muchos de ellos de ONG), y fue precisamente desde un sector del movimiento estudiantil universitario en las facultades de salud, que más se difundió esa crítica, influida también por la polarización URSS – China (la ciudad de Alma Ata era de la URSS). No había fundamentos sólidos para dichos cuestionamientos. Sin embargo, ese conflicto se fue superando en las siguientes décadas, y la APS ha pasado a ser más bien una reivindicación desde los movimientos sociales.

Por otro lado, el movimiento obrero también se fortaleció en la década de 1970, con la creación de nuevos sindicatos y la constitución del Frente Unitario de Trabajadores (FUT, constituido inicialmente por tres centrales, CEOSL, CTE, CEDOC). Ello, en salud, deriva más tarde en la preocupación por la salud y seguridad de los trabajadores, sobre todo fabriles, fenómeno que ocurría en toda Latinoamérica y que daría lugar en el futuro a los postgrados de “salud de los trabajadores”, “salud y seguridad en el trabajo”, “medicina ocupacional” y afines.

En la academia, el compromiso de algunos docentes de universidades públicas con las luchas sociales se refleja en una libertad de cátedra que incorporó contenidos sociales y políticos en la enseñanza – aprendizaje, y el repunte del trabajo extramural que se concretaría en lo que hoy se conoce como “vinculación con la sociedad”, obligación contemplada en la Ley Orgánica de Educación Superior. Ese compromiso de la academia se concreta también en la investigación médica y de salud, con cada vez mayor enfoque social[23], que incluso se reflejaría a finales de la década en la transformación del instituto de nutrición del MSP en Instituto de Investigaciones Nutricionales y Médico Sociales.

 

III.                La salud colectiva y los primeros postgrados de salud pública. Desarrollo de pensamiento crítico en salud pública, diversos senderos. Influencia de Alma Ata y Atención Primaria de Salud (APS). El SAFIC y la Áreas de Salud. Los Registros de Cáncer. La lucha contra las industrias nocivas (década de 1980).

El Ministerio de Salud Pública, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el Seguro Social Campesino y algunos sistemas y servicios públicos de atención médica y de salud, como los municipales o los de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional que después se incorporan al ISSFA (1992) e ISSPOL (1995)[24]; para la década de 1980 alcanzaban ya su madurez, aunque seguían funcionando de una manera fragmentada. Más aún otros servicios privados sin fines de lucro que recibían financiamiento público, como la Junta de Beneficencia de Guayaquil y SOLCA (este último, un porcentaje de los créditos en el sistema bancario).

Esa desestructuración puso en la mesa la inquietud de construcción de un sistema nacional de salud, o al menos sistemas integrados (interinstitucionales) en el nivel local. Sin embargo, ninguna institución quería renunciar a lo que consideraba su propiedad exclusiva. La discusión sobre un sistema de salud que había comenzado con entusiasmo en la década de 1980 (promovida por organismos internacionales como la OMS), tuvo que postergarse, incluso hasta la actualidad.

En el MSP en la década de 1980 se dieron algunos cambios, pudieron integrarse plenamente instituciones aun dispersas como LEA y el SNEM, bajo la rectoría institucional, con la coordinación de la Dirección de Epidemiología. Problemas totalmente invisibilizados como la salud mental o las enfermedades (crónicas) no transmisibles (ENT) por primera vez recibieron alguna atención, aunque totalmente insuficiente por parte de la institución.

La planificación en salud que había sido impulsada por la OMS desde la década anterior, se consolidó con el liderazgo de personajes emblemáticos como Oswaldo Egas, César Hermida y Edmundo Granda, los dos últimos sin embargo volcaron sus esfuerzos a la academia y más tarde a organismos de cooperación, como la misma OPS/OMS.

Tanto el MSP como el IESS recibieron por primera vez el aporte de los primeros contingentes de salubristas formados en el propio país, inicialmente en la Universidad Central del Ecuador (Curso de Especialidad en Investigación y Administración en Salud, CEIAS), pero luego en varias universidades públicas y privadas en diferentes ciudades. Antes de ello, los profesionales salubristas sólo tenían la opción de formarse en universidades de otros países, especialmente latinoamericanos (México, Brasil, Colombia, Puerto Rico, Chile, Cuba).

En investigación, los aportes de Rodrigo Fierro (y equipo) sobre la deficiencia de yodo en poblaciones empobrecidas de la Sierra, que habían iniciado exitosamente en la década de 1970, comenzaron a tener efectos positivos en la salud de la población. Un claro ejemplo de cómo la investigación universitaria puede contribuir a programas de salud pública. De hecho, las estrategias (aceite yodado y yodación de la sal de consumo humano) que aportaron a disminuir la deficiencia de yodo, que alcanzaba niveles dramáticos como el bocio endémico y el cretinismo, tuvieron sus bases sólidas en las investigaciones de Fierro y sus colaboradores[25]. Y su utilidad no sólo fue nacional, sino que se hizo extensiva a otros países latinoamericanos e incluso de otros continentes.

Dos hitos fundamentales también se lograron en esta década, ambos relacionados con las enfermedades no transmisibles (ENT) y lo que la OMS denomina riesgos asociados.

El uno, fue la estructuración del primer registro poblacional de cáncer en el Ecuador (RNT SOLCA Quito en convenio con MSP e INEC), empresa en la que el patólogo (y epidemiólogo de cáncer) de SOLCA, Fabián Corral, había estado trabajando silenciosamente desde una década antes. Contando con la asesoría inicial de algunos consultores internacionales (Myriam Gersenovic, Rolando Armijo e Isidro Martínez) a través de la cooperación de OPS/OMS, en 1984 se inició una prueba piloto en Quito. Más tarde asumirían la conducción del registro de Quito, Patricia Cueva como directora y José Yépez como epidemiólogo y coordinador de investigación. A más del registro de Quito, se crearon luego los registros de Manabí, Guayaquil, Cuenca, Loja y Machala; así como el registro hospitalario (que tiene otras funciones), en SOLCA Quito y otros hospitales públicos y privados. Pero los registros en general atraviesan actualmente una grave crisis, por la separación de los experimentados funcionarios de Quito.

Según se relata en una reseña histórica del volumen 15 de “Epidemiología de Cáncer en Quito” (2006-2015):

1984. El 20 de junio de 1984, mediante acuerdo Ministerial del MSP-No. 6345, se crea oficialmente el Registro Nacional de Tumores, RNT, bajo la responsabilidad de Solca, Núcleo de Quito. Este logro estuvo antecedido por un largo período de planificación y de ejecución de una prueba piloto en el que participaron el Dr. Fabián Corral…

1991. En coordinación con la IARC se realizó en Quito la Reunión de la Asociación Internacional de Registros de Cáncer, IACR, que por primera vez tuvo su sede en Latinoamérica. Contó con la asistencia de más de 150 investigadores extranjeros y un similar grupo de ecuatorianos…

1992. Se publicaron los datos recopilados por el RNT, en el VI volumen de “Cancer Incidence in Five Continents” (de la IARC, OMS). El Dr. Fabián Corral es elegido representante de los Registros de Cáncer de América Latina y El Caribe ante la IACR para el período 1992-1996. (SOLCA/RNT, Cueva, Yépez, 2014)

En el volumen 16 del año 2019, Freddie Bray, director de Vigilancia del Cáncer de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) de la OMS, hace un breve recuento de la importancia de este registro:

Durante las últimas tres décadas, el Registro Nacional de Tumores de Quito, consistentemente, ha representado un ejemplo de registro de cáncer de alto nivel, tanto en las Américas como en todo el mundo.

El registro cumple un papel importante como entrenador y coordinador de los cinco registros en el país y continúa siendo una piedra angular de la vigilancia, documentando las transiciones del cáncer en Ecuador y ayudando en los esfuerzos nacionales para prevenir y tratar la enfermedad.

Desde su creación en 1984, el Registro ha difundido información de manera rutinaria sobre nuevos casos de cáncer diagnosticados en la ciudad de Quito a través de numerosos informes y artículos científicos. La recopilación de datos en el Registro Nacional de Tumores de Quito abarca los dos millones de habitantes de la capital y se basa en estándares internacionales. De hecho, el registro ha sido evaluado rigurosamente, desde su inicio, asegurando datos de alta calidad en términos de comparabilidad, validez e integridad. Se ha incluido en volúmenes sucesivos (VI a XI) de Cancer Incidence in Five Continents (CI5), texto compilado y publicado por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC).

Vale la pena señalar que el registro de cáncer ha florecido en los últimos años en Ecuador, en gran parte como resultado del trabajo diligente del Registro Nacional de Tumores, con otros cuatro registros (Cuenca, Guayaquil, Loja y Manabí) que ahora son considerados de alta calidad y cumplen estándares internacionales que les ha permitido publicar sus datos en el volumen más reciente de CI5. (SOLCA/RNT, Cueva, Yépez, Tarupi, 2019)

El otro hito fundamental de la década de 1980, vino de la mano de la gestión de Plutarco Naranjo como ministro de Salud Pública (de los tantos hitos importantes de su gestión), la fundación del Comité Interinstitucional de Lucha Antitabáquica (CILA), del cual Carlos Salvador García sería presidente entre 1988 y 2011. El comité está adscrito al MSP, pero contaba con delegados de varias instituciones públicas y organizaciones sociales y no gubernamentales. Se marca con ello el inicio de una nueva modalidad de hacer salud pública, enfrentando los intereses comerciales de poderosas industrias, como la del tabaco, y sus impactos sanitarios, económicos y ambientales. Esta experiencia después fue válida para otros procesos de regulación de industrias peligrosas para la salud pública, como la de alcohol, la de alimentos ultraprocesados y la de bebidas industriales azucaradas; sumándose a las investigaciones sobre impacto en salud humana y ambiental de los agrotóxicos, la minería o la industria de hidrocarburos (Betancourt, Breilh, Harari, San Sebastián, Quizhpe y otros).

El CILA existe hasta la actualidad, pero muy mermado en relación a su vitalidad y protagonismo que tuvo entre 1988 y 2015. El CILA es reconocido por la Ley Orgánica de Regulación y Control del tabaco (LORCT, 2011) como el organismo coordinador nacional de control del tabaco que manda el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT, 2003), del cual el Ecuador es parte desde el año 2006.

De una evaluación del año 2015 (La Epidemia de Tabaquismo y los Intereses de una Industria, CILA 2015), un breve recuento de este proceso en sus fases iniciales:

En el Ecuador, en relación a la implementación del CMCT y la LORCT, los logros más importantes han sido:

·         Prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de tabaco, aun no total (2011, responde al Art. 13 del CMCT).

·         Todos los lugares cerrados de acceso público 100% libres de humo (2011, responde al Art. 8 del CMCT).

·         Tres incrementos de impuestos (2007, 2011 y 2014, responde al Art. 6 del CMCT). En el 2014 los impuestos constituyeron más del 73% del precio de venta al consumidor para marca más vendida (3,00 US$). (Luego hubo otro incremento en el año 2016 y se gravó con ICE a otros productos de tabaco en el 2019. Aunque en el 2023, mediante decreto ejecutivo 645 se disminuyó impuestos, sobre todo a dispositivos electrónicos, medida regresiva que no había ocurrido desde el breve gobierno interino de Fabian Alarcón 1997-1998)

·         Cajetillas y otros empaques de tabaco con advertencias del 60% en caras principales y con pictogramas (desde 2012, responde al Art. 11 del CMCT). Acuerdos Ministeriales y manuales técnicos.

·         Firma del Protocolo para la eliminación del comercio ilícito de productos de tabaco (septiembre 2013, responde al Art. 15 del CMCT), (ratificado en el 2015).

·         Estructuración del Organismo Coordinador Nacional para el Control del Tabaco, reconocido como tal al Comité Interinstitucional de Lucha Antitabáquica (creado en 1989, -Acuerdo Ministerial 955, publicado en el RO 146 de 10 de marzo de 1989- ratificado en 2011 y 2012, responde al Art. 5.2 del CMCT)

Pero la lucha contra el tabaco en el Ecuador no inicia de ninguna manera con el CMCT o con la Ley Orgánica del año 2011.

El Comité Interinstitucional de Lucha Antitabáquica (CILA) se conformó en el año 1988 (Acuerdo Ministerial marzo de 1989) en el Primer Encuentro Nacional “Tabaco o Salud” (Quito, octubre 1988), organizado por el Ministerio de Salud Pública, que contó con la participación de alrededor de 500 delegados y participantes de diversas instituciones. Encuentro promovido por organismos internacionales como American Cancer Society, la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el recién conformado en ese entonces Comité Latinoamericano para el Control del Tabaco (CLACTA). (CILA, 2015)

En la Academia, después de una década de funcionamiento del primer postgrado nacional de salud pública - CEIAS, Edmundo Granda, en la inauguración (1991) de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Central del Ecuador, señalaba, entre otros desafíos[26]:

…atravesamos el mismo desfiladero, nuestro pueblo está cada día más enfermo, sí, nuestro pueblo ecuatoriano y nuestro ochenta por ciento poblacional del mundo subdesarrollado y cada vez crecientes porcentajes del pueblo de los países desarrollados, nuestras instituciones se deterioran; nuestra naturaleza cada día es menos nuestra; nuestra cultura es más extraña y no nos reconocemos en ella. No podemos seguir fortaleciendo nuestro extrañamiento, no es posible buscar únicamente la tecnología para ratificar nuestro desencuentro. Estamos en el mismo desfiladero por el que transitó el pensamiento revolucionario del siglo XIX, esto es, la supervivencia de lo humano mismo, la construcción del socialismo. No podemos aceptar la falacia de que la tecnología producida y empaquetada en los países centrales constituye nuestra salvación, es fundamental encontrar una nueva filosofía que guíe nuestra práctica política democrática en el campo de la salud, es necesario desobedecer científicamente las órdenes del imperio. Para ello no es que debemos crear todo, sino que, en buena medida, debemos desempolvar viejos pensamientos de salubristas nacionales y extranjeros; tenemos que rescatar la sabiduría popular y las experiencias vividas por los pueblos, con el fin de construir nuevas epistemes y elaborar renovadas explicaciones que posibiliten acumular fuerza para dirigir nuestro empeño.

En ese sentido, no es posible que la Escuela de Salud Pública pueda tener repercusión alguna, si no logramos, como colectivo de organizaciones populares, instituciones públicas de servicios, organizaciones no gubernamentales, instancias de formación de recursos humanos y demás gente preocupada por la salud de la población, generar un proyecto pluralista, liderado por sólidos principios y un indeclinable compromiso de transformación de las condiciones de salud de las mayorías.

Para hacer aquello, consideramos que es conveniente:

1. Reconocer el grave y constante deterioro de la salud de la población y los problemas expuestos anteriormente, porque de esta forma podremos confirmar la urgencia de unirnos para enfrentarlos.

2. Analizar críticamente los postulados teóricos, metodológicos y técnicos dominantes en el pensamiento y la práctica de la salud pública. Es importante anotar que, en los países centrales, donde por lo general se origina el pensamiento hegemónico en este campo, se reconoce su falta de coherencia y profunda crisis, sin embargo, en los países dependientes como el nuestro, en muchos momentos se defiende lo indefendible y se intenta vitalizar los postulados que han demostrado sus limitaciones. Parece que tenemos miedo de descubrir lo nuevo y sobre todo redescubrir lo nuestro. Este momento de crisis, “en que el objeto se aferra a su espacio actual y (al mismo tiempo se visualiza) su emergencia evolutiva hacia un espacio potencial”, debe ser rescatado por la salud pública ecuatoriana. Es fundamental que se construya ese espacio potencial y aquello, nos parece, debe ser hecho a través de la acción práctica actual que busca solucionar los grandes problemas de salud de nuestra población, profundamente sustentada en los principios de la teoría científico-social, cuyas bases se encuentran en los trabajos de Virchow, Neumane, Stern, Sigerist, Rosen, Juan César García, Laurel y muchos otros a nivel internacional; así como en los aportes de Espejo, quien nos da el aval para sustentar que nuestra utopía tiene un largo añejamiento, que es aún anterior a la conformación del pensamiento moderno europeo, y que los grandes revolucionarios del siglo XIX confirmaron y fortalecieron nuestro empeño, aportando un criterio científico…

Consideramos que, en base al aporte innovador del pasado y del presente, en el plano teórico-metodológico es fundamental:

a)      Superar el encuadre flexneriano-biologicista de la salud pública tradicional, integrando los avances de la epidemiología social o crítica…

b)      Superar el método empírico-positivista para dar paso a un planteamiento dialéctico y participativo en la interpretación de la problemática de salud…

c)       Posibilitar el avance de la administración tradicional en salud a través del abordaje de la planificación y administración estratégicas que presentan importantes aportes en América Latina…

d)      Superar la concepción bancaria y anquilosada de la educación tradicional con miras a generar una propuesta más ágil, moderna y comprometida con las necesidades nacionales.

3. Es necesario reformular la práctica social en salud, requerimos buscar lo que nos une y superar lo que nos separa. Hacemos un planteamiento de unir esfuerzos, de buscar identidades, de plantear objetivos prácticos de trabajo. Creemos que es posible forjar un movimiento en salud. Consideramos que podríamos, como Universidad, como Escuela de Salud Pública, participar en su construcción, porque al mismo tiempo creemos que la Escuela es un espacio de debate en el cual podemos compartir todos los espíritus abiertos a las posibilidades del hoy que buscan potencialidades del mañana. No consideramos que podemos ser vanguardia, porque las vanguardias se forjan junto a la sociedad civil, en concreta y real comunión con los problemas populares, pero sí podemos participar en la construcción de un planteamiento nacional en salud que dé respuesta a los requerimientos que surjan en un crisol democrático en el que todos los que intentan apuntalar la definición de los problemas en salud colectiva y los derroteros de su construcción tengan un puesto. (Granda, 1991)

Es importante señalar que en la década de 1980 comenzó a haber una mayor interacción entre universidades e instituciones que atendían la salud (especialmente MSP e IESS). Las instituciones y los servicios que ya tenían experiencia de interacción con los postgrados de pediatría y de gineco obstetricia especialmente, demandaban que las universidades formen profesionales, tanto de tercer nivel como especialistas, de acuerdo a las necesidades de los servicios y del perfil epidemiológico del país. Lo mismo para el caso de la investigación. Las universidades por otro lado pedían garantía de incorporación de los profesionales formados, y reclamaban también un mayor enfoque social de los servicios médicos y de salud.

Una de las gestiones más importantes en el MSP durante la década de 1980 fue la del doctor Plutarco Naranjo como ministro (1988-1992), quien tuvo que enfrentar también hacia el final de su período la epidemia de cólera que asoló al país con muchas víctimas fatales, una enfermedad que volvía luego de varias décadas y para cuyo control no había memoria institucional ni profesional.

Quizás el hecho más relevante en la gestión de Plutarco Naranjo como ministro, fue la implantación de las Áreas de Salud (con un enfoque de SILOS) y del Modelo de Salud Familiar Integral y Comunitario (SAFIC). Según Fernando Sacoto, que fuera Subsecretario de Salud con Plutarco Naranjo:

Con los antecedentes del Plan Nacional de Salud Rural que, en los albores del Ministerio de Salud Pública (MSP), contribuyó significativamente a expandir la cobertura de servicios primarios (al igual que lo haría años más tarde el Seguro Social Campesino), y del progresivo desarrollo de programas preventivos (especialmente de salud materno-infantil y el Programa Ampliado de Inmunizaciones-PAI-), en 1988 se registra en Ecuador un esfuerzo político claramente orientado a fortalecer la atención primaria de salud. Efectivamente, a la propuesta de construcción de un modelo de salud familiar, integral y comunitario (SAFIC), le acompañó un vigoroso desarrollo operativo. Este proceso determinó logros tan significativos como la puesta en funcionamiento de cerca de 500 nuevas unidades de atención primaria y la incorporación de alrededor de 1.500 puestos locales de trabajo para profesionales de salud distribuidos en todo el país. Nunca antes ni después se ha registrado un hecho semejante.

Las principales características del modelo SAFIC fueron las siguientes. Se asignó a cada subcentro de salud un área y población precisas de influencia, estimada en 600 familias. El equipo de salud estuvo compuesto, básicamente, por un médico y una enfermera y/o una auxiliar de enfermería, que posteriormente se complementó con un odontólogo a tiempo parcial. Se propuso la incorporación de colaboradores voluntarios de salud en relación de 1 por cada 50 familias, y con una dedicación promedio de 4 horas semanales. La acción inicial del equipo de salud, después de establecer un croquis de su área de influencia, fue la realización del diagnóstico familiar y comunitario que proporcionaba datos imprescindibles para el trabajo (como el número y composición familiar e identificación de factores de riesgo). Los equipos de salud realizaban su trabajo en 4 grandes áreas: atención extramural, a nivel familiar y derivada de riesgos familiares diferenciales; atención extramural, a nivel comunitario y derivada de prioridades identificadas en el diagnóstico; atención intramural en actividades programadas de prevención, fomento y recuperación; y, capacitación continua, administración e investigación. Por otro lado, para mejorar la atención odontológica se contempló la dotación de unidades odontológicas móviles (priorizando acciones a nivel escolar), educación, profilaxis y recuperación. El horario de atención de las unidades se ampliaba con jornadas adicionales vespertinas, en acuerdo con usuarios y organizaciones. En términos generales, el modelo SAFIC apuntaba a fortalecer la participación comunitaria en el diseño y ejecución de los planes de salud, en las decisiones sobre su funcionamiento operativo y en la administración de botiquines populares, entre otros aspectos.

…una de las realizaciones más importantes derivadas del modelo SAFIC fue la definición de las Áreas de Salud, dentro de la estructura administrativa y de prestación de servicios del MSP. (Sacoto, 2007)

Al final de la gestión de Plutarco Naranjo comenzó a desarrollarse el proyecto FASBASE (Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud), que en realidad se implementó desde el año 1993 (al finalizar el gobierno de Rodrigo Borja y la gestión de Plutarco Naranjo).

El costo total del proyecto fue definido en 102,2 millones de dólares, a invertirse en los cuatro componentes de la siguiente manera. Servicios básicos de salud: 69,8 millones de dólares (68%); nutrición 6,4 millones (6%); saneamiento ambiental 13,2 millones (13%); y, fortalecimiento y desarrollo institucional 12, millones (13%).

El proyecto se planificó para un período de siete años, habiendo iniciado efectivamente en 1993. Las fuentes de financiamiento fueron el Gobierno Nacional, con 31,7 millones y el Banco Mundial con un préstamo de 70 millones de dólares. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) aportó con 0,5 millones. (Sacoto, 2007)

La década de 1980 y el período de Plutarco Naranjo vio también el crecimiento de organizaciones gremiales, asociaciones de empleados y sindicatos de trabajadores de salud, que pelearon por contratos colectivos y el cumplimiento de derechos, además de la demanda de nuevos beneficios para los trabajadores, pero también fue una época de planteamientos sobre derechos de salud de la población, incluyendo el aumento de presupuesto para la salud, que sería recogido en la constitución del 2008.

En esta década se consolidaron organizaciones como “Médicos por la Paz” o la Coordinadora de Equipos de Salud Popular (CESAP), que articuló experiencias de salud comunitaria, nacidas no oficialmente sino desde la iniciativa de jóvenes profesionales y trabajadores de la salud en todo el país. Alguna de estas experiencias se plasmaría más tarde en la creación de los Técnicos de Atención Primaria de Salud (TAPS, 2010-2013), aunque se distorsionara su función por cooptación del poder político.

A la par que se realizó la evaluación del Plan Nacional de Salud Rural (ININMS, MSP 1982), el ININMS también hizo una evaluación de iniciativas que trabajaban con promotores y trabajadores comunitarios de salud. Fue una constatación de qué tan alejada estaba la medicina oficial y la gestión del MSP de los agentes comunitarios de salud y de las prácticas ancestrales para cuidado de la salud; y esa brecha parecía irse profundizando. El dispositivo biopolítico de la medicina social parecía estar funcionando, a pesar de los esfuerzos de pocos para precautelar la diversidad de saberes y la autonomía de los pueblos.

En 1984, lo que constituye un hito no sólo para Ecuador sino para toda Latinoamérica, se realiza el congreso fundacional de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) en Ouro Preto, Brasil, a donde la delegación ecuatoriana fundamentalmente constituida por miembros del Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS) llevó la ponencia "Heterogeneidad estructural y epidemiológica en el Área Andina" (CEAS, 1984).

En el acta de Ouro Preto del 22 de noviembre de 1984[27], constan los nombres de: Asa Cristina Laurell, México; Paulo Marchori Buss, Brasil; Saúl Franco Agudelo, Colombia; David Capistrano Filho, Brasil; Hesio Cordeiro, Brasil; Horacio Barri, Argentina; Jaime Breilh, Ecuador; Everardo Duarte Nunes, Brasil; Sergio Arouca, Brasil; Juan S. Yazlle Rocha, Brasil; Susana Belmartino, Argentina; César Ganado C., Colombia; Mario Agandoña, Bolivia; Benedictus Philade de Siqueira, Brasil; Guillermo González G., Nicaragua; Ana María Testa Tambellini, Brasil; Mario Testa, Argentina; Francisco de Asís Machado, Brasil; Francisco Campos, Brasil; Carmen Fontes Texeira, Brasil.

El acta de Ouro Preto señala:

Antecedentes

El desarrollo logrado en la última década por las ciencias sociales aplicadas a la salud. El surgimiento y consolidación de diferentes prácticas en medicina de la comunidad, salud colectiva, salud de los trabajadores y educación para la salud. El nacimiento y desarrollo de algunos posgrados en salud colectiva y medicina social. La presencia cada vez mayor de esta corriente en la investigación, la docencia, la administración y la programación en salud en el continente y la trayectoria de un grupo cada vez mayor de compañeros y compañeras de todos  los países de la región en las diferentes vertientes y frentes de trabajo de nuestra corriente en  íntima relación con el Grupo Internacional para el Estudio de la Economía Política de la Salud, constituyen los principales antecedentes  con  los cuales hoy se hace posible y decidimos conformar esta Asociación Latinoamericana de Medicina Social.

Objetivos

Orientados en su conjunto a cohesionar y potenciar la corriente de la medicina-social en el continente y a proyectar en mejor forma su presencia en la problemática sanitaria por las vías de la investigación, la docencia, los servicios, el trabajo directo con grupos de población y la acción solidaria…

Nombramientos y consideraciones finales

Al hacer finalmente una especial mención del profesor Juan César García, fallecido este año, resaltamos y reconocemos su trabajo pionero de la corriente médico-social en América Latina, su sólido aporte teórico a esta corriente y su liderazgo en nuestra Asociación.  Como homenaje al profesor García decidimos instaurar el Seminario Permanentemente “Juan César García”, desarrollando eventos nacionales y regionales, estimulando la investigación y denominando a la conferencia central de cada uno de las Seminarios Latinoamericanos futuros “Conferencia Juan César García” cuya amplia divulgación habrá de perpetuar y actualizar su presencia.

Designamos como miembros del Primer Comité Coordinador a los Compañeros: Saúl Franco Agudelo, Coordinador General; Asa Cristina Laurell y Fabio Salamanca, para México, Centroamérica y el Caribe; Hesio Croderio, para Brasil, Chile, Uruguay y Paraguay; Jaime   Breilh, para   Bolivia, Ecuador, Perú y Venezuela; Susana Belmartino, para Argentina. (ALAMES, 1984)

La constitución de ALAMES fue una necesidad del proceso que se desarrolló desde la década anterior en América Latina y que tuvo como referentes a figuras como la de Juan César García, entre otros. Sin embargo, ALAMES nunca se proyectó hacia el trabajo popular en salud, con algunas pocas excepciones en algunos países. Su ámbito casi siempre estuvo más ligado a la academia.

Es importante el reconocimiento que se hace al Ecuador, al designar en el primer comité coordinador a Jaime Breilh como responsable por el Área Andina, en representación de un importante grupo de pensadores, investigadores y activistas ecuatorianos, que eran reconocidos a nivel internacional, entre los que se encontraban, además de Breilh: Miguel Márquez (tal vez el pionero del grupo), Rodrigo Yépez, Patricio Yépez, Edmundo Granda, Óscar Betancourt, Arturo Campaña, Dimitri Barreto, Eduardo Estrella, entre otros.

En el año 2004, en el IX congreso de ALAMES celebrado en Lima a los 20 años de su fundación, Edmundo Granda, en su ponencia “ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina”[28], señala:

Es muy difícil abordar en toda su amplitud las diferentes facetas de ALAMES durante sus veinte años de vida. ALAMES es una asociación que une personas e instituciones ubicadas en diferentes ámbitos: academia, movimientos sociales, políticas y servicios de salud, investigación; que dirige su atención a la producción de conocimientos en el campo, pero que a su vez tiene una definida intencionalidad política y que obra como un engarce solidario entre sus miembros.

ALAMES tiene una historia que une varias historias, las mismas que deberían ser contadas a partir de un proceso de investigación más profundo y serio de lo que trata de hacer este documento. En esta aproximación, tan solo intentaremos hablar sobre algunas cuestiones:

a)      rasgos históricos y el significado del término medicina social y

b)      la definición de nuestras señas particulares.

 

Proponemos, por otro lado, visitar tres movimientos simultáneos que van:

·         desde la preocupación centrada alrededor del concepto salud-enfermedad al énfasis en la categoría práctica de salud;

·         desde la insistencia por establecer las diferencias disciplinarias a la búsqueda de unidad en la acción; y

·         desde el espacio académico a otros espacios de la práctica; para por último centrarnos en visualizar algunas perspectivas. (Granda, 2004)

Dentro de las perspectivas, Edmundo Granda señala aspectos que siguen siendo desafíos para todas las organizaciones sociales, sindicales y populares en el año 2023, cuando se acerca el 40 aniversario de ALAMES:

Conforme habíamos indicado anteriormente, parece que a través de la medicina social venimos construyendo nuestra identidad como programa político de cambio que lucha por el derecho a la salud a ser construido con el aporte de voluntades diversas y métodos consensuados. En esa medida, la potencialidad de nuestro avance radicará en la ampliación de experiencias de transformación en el ámbito de la salud colectiva que permitan abrir espacios y caminos para la lucha por salud como un derecho a través del compromiso y empoderamiento poblacional.

Lo anterior obliga a todos los que somos parte de la medicina social a enfrentar constantemente el reto de criticar, conservar y superar nuestros horizontes de visión y conocimientos y, al mismo tiempo, fortalecer aquellas prácticas que buscan no solo éxito técnico sino logro práctico, es decir, ejercer el deber y derecho de cuidar nuestras poblaciones…

Me parece que, desde la medicina social, ante el debilitamiento del Estado, pero con la insurgencia de los nuevos movimientos sociales y globalización de las resistencias, se abre un reto diverso. Debemos comprender que nuestra potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud de las colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debilitadas, la lucha por el trabajo digno y el propio desarrollo de nuestra disciplina radica en la necesidad de transformarnos en intérpretes-mediadores de esas nuevas fuerzas que surgen en este momento de globalización. (Granda, 2004)

En este punto, cabe destacar en el pensamiento contrahegemónico a la salud pública tradicional (salud colectiva), el aporte que inició en la década de 1970 y que culminó con la definición de una categoría fundamental como la determinación social de la salud, que sin embargo ha sido distorsionada (minimizada, fragmentada), tanto por organismos oficiales como OMS o los ministerios de salud, pero también en algunos espacios académicos y hasta en organizaciones sociales. En esa construcción colectiva latinoamericana, participaron personajes ecuatorianos, sobre todo aquellos ligados en ese entonces al CEAS (Breilh, Granda, Betancourt, Campaña…). Al respecto, Jaime Breilh señala:

La determinación social de la salud es una de las tres categorías centrales de la propuesta para una epidemiología crítica, enunciada desde mediados de la década del 70 y luego desarrollada y complementada por otros autores especialmente de la corriente latinoamericana. Junto con las categorías reproducción social y metabolismo sociedad-naturaleza han conformado el eje teórico de una propuesta de ruptura con el paradigma dominante de la salud pública.

El punto de partida… relectura de dos vertientes epistemológicas encabezadas por Kuhn y Bourdieu. Del primero para rescatar la visión dialéctica del pensamiento científico, su naturaleza social, transformabilidad y el carácter “revolucionario” dado por la oposición de ideas innovadoras frente a los aspectos “normales”, lo que abre puertas a una aproximación sociopolítica de la determinación comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos. Y el segundo, porque analiza “…la teoría como un modus operandi que orienta y organiza la práctica científica...(y las)…capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus...” y el lado activo del conocimiento científico como “…el capital de un sujeto trascendente...de un agente en acción”. (Breilh, 2013)

En la misma línea y desde la experiencia en la investigación con el enfoque ecosistémico, participativo,  Alain Santandreu y Óscar Betancourt cuestionan los procesos de investigación y la creación de conocimiento científico sin construcción colectiva, sin recuperación de la memoria colectiva de los pueblos y comunidades, sin reconocer la transdisciplina y la ecología de los saberes que incluye al saber popular, sin un enfoque militante de la investigación de importantes implicaciones éticas y políticas para el cambio. Los ejercicios que llamamos científicos muchas veces están centrados en una visión proyecto-céntrica, que responden más a los intereses de los financiadores antes que a los de las poblaciones. Por ello es necesario se dé paso a trayectorias de cambio que recojan incertidumbres y aperturas epistemológicas. (Santandreu, Betancourt, 2019)

 

 

IV.                Los proyectos con el Banco Mundial, FASBASE y MODERSA, la imposición de un modelo neoliberal. La resistencia. La epidemia de cólera. LMGyAI, AIEPI, Normas SSyR (décadas 1990 y 2000).

La década de 1990 se inauguró en el Ecuador con una grave epidemia de cólera, que inició en 1991 y que durante varios años concentró recursos de la salud pública para su contención.

Luego del rebrote del año 1998, Jean-Marc Gabastou y otros, en un artículo titulado “Características de la epidemia de cólera de 1998 en Ecuador, durante el fenómeno de ‘El Niño’”[29] , hacen un breve recuento.

Desaparecido desde 1895 en Latinoamérica, el cólera hizo su reaparición en la costa de Perú el 23 de enero de 1991. El Vibrio cholerae O:1, El Tor, característico de la séptima pandemia mundial, se asoció a la difusión rápida de la enfermedad de la costa peruana a los países andinos vecinos y, luego, a la casi totalidad de América Latina, afectando a 21 países. En 1991, la epidemia culminó con 396 533 casos en la Región de las Américas, de los cuales 4 093 fallecieron. Perú y Ecuador fueron los países más afectados, con 322 562 y 46 284 casos, respectivamente[30]. Después la epidemia disminuyó progresivamente hasta 1997, pero la enfermedad adquirió carácter endémico.

El cólera reapareció en la zona andina en 1998, con el fenómeno climático de “El Niño”. En América Latina, el número de casos pasó de 17 760 en 1997 a 57 106 en 1998, de los cuales 558 fallecieron. Este nuevo brote afectó más específicamente a Perú y Ecuador, países donde el cólera queda como un problema preocupante de salud pública, sobre todo en zonas geográficas con difícil acceso a los servicios de salud. (Gabastou, 2002)

Pero la epidemia de cólera en el Ecuador no sólo que produjo decenas de miles de enfermos y más de mil fallecimientos, sino que también desnudó las debilidades del Ministerio de Salud Pública y de sus servicios de salud, supuestamente maduros (habían pasado más de dos décadas desde la fundación del MSP). Desnudó de manera especial la debilidad del sistema de vigilancia epidemiológica, tanto a nivel central como local. El temor por la enfermedad reemergente (que ni siquiera se estudiaba en las universidades) provocó la desbandada de médicos, trabajadores de la salud e incluso de epidemiólogos, en todos los niveles, lo que afectó la contención inicial. Tuvo que estructurarse un plan muy centralizado para lograr paulatinamente una respuesta organizada y amplia. El año 1991 fue de aprendizaje, para 1992 ya había equipos con experiencia y que habían superado el temor, en la mayoría de provincias.

Los aprendizajes con la epidemia de cólera, sirvieron para la respuesta a otras epidemias y brotes, incluidas más tarde la epidemia de Influenza A-H1N1, la amenaza del Ébola o la pandemia de Covid-19, aunque las formas de transmisión y de control sean diferentes. Sin embargo, siempre fue evidente la falta de prioridad que se da a la epidemiología; se llegó incluso en algún momento a desmantelar la red de epidemiólogos locales que se había construido con mucho esfuerzo en la década de 1990 e inicios de la del 2000.

Y no fue la única epidemia que enfrentó el MSP y la salud pública en la década de 1990, hubo también una importante epidemia de difteria, así como brotes de rabia, de peste, malaria, dengue.

En el control de las epidemias y enfermedades endémicas, no siempre el MSP fue el actor principal, aunque participara con su equipos humanos y recursos. Tal es el caso de la Oncocercosis en el norte de la Provincia de Esmeraldas, en cuyo control y finalmente eliminación participó un numeroso equipo interdisciplinario, con muchos relevos, coordinado por profesionales voluntarios de diversas instituciones y organizaciones, como Ronald Guderian (del Hospital Vozandes), o Mariella Anselmi y Rosanna Prandi (voluntarias italianas del Centro de Epidemiología Comunitaria y Medicina Tropical - CECOMET, Esmeraldas)[31].

Una evaluación entomológica realizada en 2012, al final del período de tres años de vigilancia post-tratamiento, demostró que se había eliminado la morbilidad y que la transmisión del parásito continuaba interrumpida, es decir, que se había detenido. De acuerdo a los resultados obtenidos, el comité directivo de OEPA (Programa para Eliminar la Oncocercosis de las Américas), en consulta con el Ministerio de Salud del Ecuador, sugirió que el país solicitara a la OMS la verificación formal de la eliminación de la enfermedad, lo cual el Ministerio hizo en julio de 2013. El Equipo Internacional de Verificación (IVT en sus siglas en inglés) de la OMS visitó Ecuador en mayo de 2014 y presentó su informe al final de la visita. El 22 de septiembre de 2014, sobre la base del informe de IVT, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, notificó oficialmente a Ecuador que la OMS había verificado la eliminación de la enfermedad. (OPS, 2014)[32]

La certificación de la eliminación de la oncocercosis ocurrió en el año 2014, y el gobierno de turno lo festejó como un logro suyo. Pero la verdad es que el trabajo sostenido y silencioso había iniciado en la década de 1980 y tuvo sobre todo actores comunitarios y de diversas instituciones.

Pero más allá de las epidemias y su control, la década de 1990 tuvo también otros importantes hitos en la salud pública ecuatoriana. Uno de los más notables, la formulación y aprobación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGyAI 1994), aunque su implementación efectiva fue a partir del 2000; y muy ligados a ella, otros dos logros: El uno, la aprobación de las primeras Normas y Procedimientos para la Atención de la Salud Reproductiva (MSP, 1999)[33], con enfoque de derechos sexuales y reproductivos (antes de ello había normas de salud materno infantil). Y el otro, la implementación a partir del año 1996 de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia – AIPEI (estrategia elaborada por OMS y UNICEF), que permitió la integración de varios programas dispersos de atención a la niñez (entre otros: programas de control de EDA, de IRA, de lactancia materna, de crecimiento y desarrollo) e interactuó fuertemente con otros como el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) e iniciativas de prevención del maltrato infantil.

La LMGyAI no sólo fue importante porque garantizaba los recursos económicos para la atención del embarazo, el parto, el postparto, la anticoncepción y la atención integrada a niños y niñas menores de 5 años; para lo que desarrolló un modelo de gestión local en el que cada institución participante tenía asignada sus responsabilidades, como por ejemplo los gobiernos autónomos descentralizados de los cantones debían garantizar el trasporte de las emergencias obstétricas y neonatales. Sino que además promovió la participación social, de las mujeres en particular, a través de los comités de usuarias / usuarios (CUS) de la LMGyAI, así como el control social de los servicios involucrados.

Ninfa León, una de las últimas directoras de la unidad nacional de gestión de la ley, señalaba los alcances de la agenda nacional al momento de su posesión en el año 2007:

1. Reducir la muerte materna y de niños y niñas menores de 5 años.

2. Implementar el funcionamiento de un modelo de atención que garantice una atención de calidad y humanizada.

3. Contar con el presupuesto que se requiere para el cumplimiento de la ley.

4. Fortalecer el Comité de Usuarias de la Maternidad Gratuita a nivel nacional.

5. Vigilancia y control social.[34]

Los CUS fueron de las más importantes organizaciones que actuaban en el campo de la salud en el Ecuador; pero al igual que los Consejos Cantonales de Salud y otras formas de organización autónoma, fueron paulatinamente eliminados en los últimos años del gobierno de Rafael Correa, y reemplazados por organizaciones cooptadas por el poder político, como los comités locales de salud adscritos a las unidades de salud, o el Consejo Ciudadano Sectorial de Salud (definido en la Ley Orgánica de Participación Ciudadana, 2010), que sólo logró ser autónomo al inicio pero pronto fue reemplazado con personas afines al gobierno.

Los mecanismos de participación de los CUS fueron diversos en cada experiencia a lo largo del país, y es quizá uno de los más importantes esfuerzos coordinados y de gran alcance de veeduría ciudadana a los servicios, incluyó entre otras actividades:

·         Visitas a las parroquias, comunidades y recintos para charlas; hablar con las usuarias que están esperando atención.

·         Aplicación de encuestas de satisfacción de las usuarias en las unidades de salud, cuyos resultados entregaban en los espacios correspondientes, según las necesidades (Consejos Cantonales de Salud, autoridades del sector salud, Defensoría del Pueblo, Comisión del Control Cívico contra la Corrupción, entre otros).

·         Reuniones entre los CUS parroquiales, cantonales, provinciales y en el ámbito nacional.

·         Realización de las libretas de calificaciones (LICUS), un instrumento que permitía a la demanda organizada un seguimiento y monitoreo continuo como medio para fortalecer una ciudadanía organizada e informada. La validez del instrumento es que, desarrollado en el intersticio de la oferta y la demanda, permitiría un dialogo usuarias-proveedores de servicios que potenciaría el mejoramiento de la calidad de atención.

·         Involucramiento con los municipios en la provisión de transporte para emergencias obstétricas y neonatales, y en la difusión, favorece la disponibilidad de servicios, especialmente de mujeres que vivían en zonas alejadas y disminuye la muerte materna. (HCI, 2011)[35]

Pero, sin duda, el hecho más notorio de la década de 1990, que se extendió hasta mediados de la década 2000 y tuvo su influencia incluso en el gobierno de Alianza País y su gestión de salud (2007-2017), fue la injerencia del Banco Mundial en las políticas públicas de salud, a pretexto del financiamiento de diferentes proyectos.

El primero de ellos, fue el FASBASE (Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud), que tuvo continuidad con el MODERSA (Modernización de los Servicios de Salud). La intencionalidad parece ser positiva, y seguramente muchos de los funcionarios que dirigieron y colaboraron con la elaboración y ejecución de estos proyectos, no sólo que lo hicieron pensando en la salud de la población ecuatoriana, sino que sabían también de los riesgos de la presencia del Banco Mundial en las políticas nacionales (además de los problemas éticos de endeudamientos externos muchas veces innecesarios), y seguramente hicieron esfuerzos para evitar o minimizar las interferencias; veían la oportunidad de contar con recursos económicos para fortalecer los servicios de salud.

Fernando Sacoto señala:

Sobre la base del proceso reseñado, a través del cual se dio prioridad a la atención primaria y a una concepción más integral y comunitaria de la salud, se crearon las bases conceptuales, operativas y humanas que determinaron la orientación del proyecto Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud (FASBASE), de apreciable influencia sobre la gestión del MSP en años futuros. El proyecto se planteó como objetivo “asegurar la atención de salud para dos millones de ecuatorianos desprovistos de atención, que viven en condiciones de pobreza y por tanto, en riesgo de enfermar y morir por problemas susceptibles de prevención o tratamiento precoz, por un sistema de servicios básicos de salud eficaz, de calidad y bajo costo” (MSP, BIRF, OPS/OMS, 1992).

Originalmente, se diseñaron cuatro componentes: provisión de servicios básicos de salud; mejoramiento nutricional; saneamiento básico; y, fortalecimiento y modernización institucional del MSP y del sector salud. Posteriormente se ampliaron dos componentes más: red de emergencias médicas y una intervención de emergencia frente al fenómeno de El Niño…

En su concepción, los servicios básicos de salud, contemplan una prestación de servicios fundamentada en análisis de los problemas de salud de la población, en su contexto biológico, económico y social, y en la formulación de soluciones eficientes y eficaces, con enfoque epidemiológico integral y participación comunitaria activa y deliberante. Un aspecto importante fue la intención del proyecto de incidir en el ámbito crucial de los recursos humanos: se incorporaron o reasignaron 1.300 médicos, 2.000 enfermeras, 700 auxiliares de salud comunitaria, 300 tecnólogos y 600 técnicos administrativos. (Sacoto, 2007)

Pero en el fondo, una de las finalidades del Banco Mundial y los actores ecuatorianos que lo secundaban, como ya sucedió en otros países latinoamericanos, era la de definir un paquete (“núcleo”) acotado de prestaciones de salud, valorar cada una de ellas de la manera más detallada posible, y abrir el mercado para que tanto prestadores públicos como privados puedan brindar esos servicios que serían pagados por un fondo común construido con el aporte de fondos públicos (MSP y otros) y de los sistemas de seguridad (IESS, SSC, ISSFA, ISSPOL). Sistema “mixto/pluralista” que requería de la regulación de una “superintendencia” (Chile lo había hecho durante la ultra liberalización económica en la dictadura de Pinochet; pero también Colombia) que no tendría relación con el Ministerio de Salud Pública. Y se planteó ello como un modelo de “aseguramiento universal” que tuvo gran posicionamiento (pero también resistencia) durante el gobierno de Alfredo Palacio (2005-2007) y que fuera presentado durante el proceso constitucional del 2008 como Sistema Único de Salud Ecuatoriano (SUSE), sin que tenga eco.

Un paquete acotado de prestaciones, dejaría de lado la atención de problemas de alto costo para su atención, como las denominadas enfermedades catastróficas y raras. Los servicios y seguros privados buscarían todos los mecanismos para evadir ese tipo de atenciones que podrían poner en riesgo su negocio y dejarían la atención de esos problemas de alto costo a los servicios públicos y los seguros sociales, eso en el mejor de los casos; pero fundamentalmente en manos de los propios pacientes y sus familias, manteniendo o incrementando el ya alto gasto de bolsillo en salud[36]; las experiencias de las atenciones hospitalarias (especialmente cuando requerían prolongados cuidados intensivos) durante la pandemia de Covid-19, corroboran ello.

Más tarde, en el gobierno de Correa, se intentó nuevamente desde mandos medios del MSP, cuando por ejemplo se pretendía fragmentar la atención integrada a la niñez (AIEPI) financiada en forma global por la ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, y valorar cada una de las prestaciones, insumos y medicamentos usados, a la usanza de un seguro prepago privado (tarifas).

Ninfa León lo señala muy claramente:

El estudio logra identificar la existencia de una política de salud cuyo objetivo central es estructurar un Sistema Nacional de Salud sobre la base de la integración de una red de prestadores públicos y privados (red plural) que se relacionan mediante la compra venta de servicios, donde la forma de pago de proveedores es por servicio entregado. El objetivo es introducir al mercado como asignador de bienes dentro del sistema de salud y como eje de su articulación. Para ello, promueve la división de funciones entre rectoría, financiamiento y provisión de servicios al interior del MSP y del IESS, así como la definición de tarifarios y de un conjunto de prestaciones que se entregarán en cada nivel de atención de salud.

Todos estos elementos nos remiten a las propuestas neoliberales de reforma de la salud impulsadas por el Banco Mundial en la década de los 90, que buscaban crear un mercado de prestadores de salud y de aseguradores con mayor o menor control por parte del ente rector. En este sentido, los planteamientos de universalidad y gratuidad de los discursos oficiales durante el gobierno de Alianza PAIS pueden referirse, en un momento dado, a la entrega de un conjunto de prestaciones en función de los recursos disponibles. En esa situación no existiría contradicción alguna entre un discurso universalista y de gratuidad y uno neoliberal. (León, 2018)

En el fondo, el Banco Mundial, al igual que el Fondo Monetario Internacional, siempre abogan por la privatización de los servicios médicos, así como por la privatización de los sistemas de seguridad social. Y no cesan en sus intentos.

La década de 1990 culmina con un cambio estructural en el MSP, que pretendía que se replique hasta el nivel local. Una reestructura por “procesos”, que en muchos casos significó el desmantelamiento de programas y unidades que venían trabajando de manera eficiente; estructuró direcciones nacionales que tenían serias dificultades para operar en esta nueva lógica. Sin embargo, en lo territorial se mantuvo el funcionamiento de las Áreas de Salud y de las direcciones provinciales de salud.

 

V.                  Desde el discurso del “aseguramiento universal” del Banco Mundial (en realidad privatizador), hasta un ensayo de modernización del progresismo ecuatoriano. El MAIS, reestructuración del MSP (zonas y distritos), eliminación de la participación social. Crisis en la salud pública. Pandemia Covid-19, pretendidas reformas del IESS, el “plan decenal” de Lasso (2000 - 2023).

Las dos últimas décadas (2000-2023) de este período, con la herencia de las propuestas privatizadoras del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional, se caracterizan por varios ensayos con diversas orientaciones políticas.

Culmina a mediados de la década 2000, sin ninguna trascendencia, el proyecto MODERSA financiado por el Banco Mundial, pero continúa luego un vertiginoso endeudamiento externo, para el que “la ampliación de la cobertura de los programas sociales”[37], incluyendo la salud, la emergencia por la pandemia de covid-19[38] son algunos de los pretextos.

El peso de la OPS/OMS es grande en las definiciones políticas en la década 2000. Aprovechando el centenario de la OPS, ésta influye en decisiones fundamentales, como un intento de estructurar un sistema nacional de salud, tan mencionado y anhelado desde la década de 1980. En el año 2002 se elabora y se aprueba la “Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud” (LSNS), promovida por OPS, que sin embargo no tiene la fuerza política (ni la intención) de afectar la dispersión de instituciones e intereses públicos y privados en torno a la salud y sus negocios.

De todas maneras, algo es rescatable de ese proceso de la LSNS. Como la estructuración de un Consejo Nacional de Salud (CONASA) con representación diversa en su directorio y comisiones técnicas (aunque sin representación ciudadana), que reemplazó la figura de un ente meramente asesor de los anteriores consejos nacionales. Tal vez la tarea más importante que cumple el CONASA es la de ayudar a consensuar documentos técnicos, bosquejos de políticas o normativas que ayudan a la gestión del MSP como autoridad sanitaria. Sin embargo, ese mismo hecho provoca conflictos entre el CONASA y los funcionarios del MSP, que consideran estas actividades (y al mismo CONASA) como invasión de las tareas propias de la Autoridad Sanitaria.

La ventaja de las normativas elaboradas y aprobadas por consenso en el seno del CONASA (comisiones técnicas y directorio), es que lograrían mayor aceptación de las diferentes instituciones, hecho que no ocurría con las normativas elaboradas sólo por el MSP, aunque invitara a expertos de diferentes instituciones para ello. Uno de los documentos consensuados de esa forma y más respetado por todas las instituciones, es el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (y actualizaciones), aunque en torno a la elaboración del mismo ocurren diferentes presiones, incluidos los intereses de la industria farmacéutica.

Otro de los aportes de la LSNS y de la gestión del CONASA fue la promoción de la participación social entre los años 2002 y 2009 (a partir del 2009 se suspenden la mayoría de esos procesos). Fundamentalmente a través de dos espacios: el uno, la promoción de los Consejos Cantonales de Salud (en algunos casos Consejos Provinciales de Salud, como en Chimborazo o Consejos Zonales de Salud, como en Quito Metropolitano), que tenían un carácter mixto, público (especialmente áreas de salud del MSP y Gobiernos Autónomos Descentralizados, municipales y parroquiales) y social – comunitario; el otro espacio es el desarrollo de los Congresos por la Salud y la Vida (COSAVI), una propuesta de Edmundo Granda inspirada en los grandes Congresos de Salud del Brasil. De los COSAVI, se llegaron a organizar cuatro ediciones (I a IV) de manera oficial entre 2002 y 2009; pero otros cinco (V a IX ediciones), definidos como COSAVI en Resistencia y Permanente (COSAVI-RP) fueron organizados por activistas por la salud y organizaciones sociales entre 2015[39] y 2023.

En el balance del VIII COSAVI-RP “Manuela Espejo” del año 2022, se señala:

Desde el primer Congreso por la Salud y la Vida -cuyo acrónimo es COSAVI- que se realizó en mayo del 2002, han llegado y pasado funcionarios y políticos con planes preconcebidos e intereses ajenos a su esencia. Pero, al contrario de esas presencias coyunturales, han sido los activistas sociales y las organizaciones del campo y la ciudad, el corazón que ha nutrido la labor que persiste y resiste, evoluciona y se adapta a las nuevas realidades, buscando desde la reflexión colectiva, respuestas integrales que puedan plasmarse en las diversas acciones cotidianas. Dos décadas han transcurrido, ocho congresos por la salud y la vida en total, los cuatro últimos organizados de forma autónoma.

Ahora estamos aprendiendo a crecer, desarrollando la capacidad de auto convocatoria y autogestión, y en este proceso hemos logrado realizar en modalidad virtual el VII COSAVI-RP Juan Martín Moreira y el VIII COSAVI-RP Manuela Espejo, transformando así la problemática de la no presencialidad impuesta por la pandemia en un potencial. Afortunadamente, la virtualidad ha permitido participar en conversatorios y mesas de trabajo a cientos de personas que, desde provincias o en condición de migrantes, se han juntado para descubrir prácticas y senti-pensares que siembran y cultivan una cultura en la que la vida y la salud florecen como derechos garantizados con prioridad y equidad.

Una de las últimas actividades en las que se ha involucrado el COSAVI-RP en el año 2023 (IX edición “Plácida, Emperatriz y Juana cuidando la vida”), en forma conjunta con varias organizaciones sociales, académicas y activistas, es la acción de protección contra el decreto ejecutivo 645[40] del presidente Guillermo Lasso, que en un hecho sin precedentes y en una clara respuesta a presiones de las industrias, disminuyó impuestos (ICE) a productos de tabaco, bebidas alcohólicas, bebidas industriales azucaradas, fundas plásticas y armas de fuego, respondiendo a los intereses comerciales de esas industrias y atentando gravemente contra derechos, a la salud, la seguridad, el ambiente y la vida. Pero también se generó en los años 2022 y 2023 importantes debates en torno al cuidado en la salud.[41]

Para las décadas de 2000 y 2010, el complejo médico industrial estaba en pleno auge en el Ecuador y junto a industrias nocivas para la salud, logran fuertes influencias e interferencias en instancias oficiales y autoridades, en la formulación de leyes y políticas. La medicina prepagada y la red de hospitales privados ven la oportunidad de un gran negocio en su relación con el MSP, el IESS, el ISSFA e ISSPOL, aunque en esos acuerdos público-privados los pagos sean demorados y conflictivos. Muchos hospitales privados, así como proveedores de medicamentos y equipamiento, logran una gran acumulación de capital en este período. El discurso del Banco Mundial caló profundamente en el entramado de la salud pública y privada.

En el informe “Privatización de la salud en el Ecuador. Estudio de la interacción pública con clínicas y hospitales privados”, Pablo Iturralde concluye:

Los servicios de salud del Ecuador giran en torno a las necesidades y exigencias del capital financiero internacional a través de vinculaciones con sociedades extranjeras, algunas de ellas con matriz en paraísos fiscales (solamente dentro de los cinco grupos económicos analizados aquí, encontramos 14 filiales en jurisdicciones offshore). Lo financiero comprende a los accionistas, los tenedores de capital dinero, los fondos de inversiones, los bancos, las aseguradoras de riesgo y similares. Adelantamos en estas conclusiones que esto da muestra de la profundización del proceso de financiarización de la salud, en el sentido de que la lógica financiera corre el riesgo de superponerse a la garantía de los derechos. De la búsqueda de la maximización del beneficio privado se deriva una tensión con la planificación orientada al alcance del bienestar social.

Una de las manifestaciones de la financiarización es la monopolización del sector salud. Encontramos que existen clínicas y hospitales que son parte de grupos económicos oligopólicos, donde tan sólo cinco grupos económicos vinculados a la salud obtuvieron más de mil millones de dólares en ingresos durante el año 2014; en cambio, solamente tuvieron una contribución del Impuesto a la Renta del 1,5% en relación con su ingreso, es decir 18 millones de dólares.

Los ocho mayores prestadores privados de servicios médicos representan el 1% del sector y, sin embargo, obtuvieron el 40% de los ingresos del mercado al que pertenecen. Este es un proceso de concentración que vino acompañado de la acumulación de capital generado en el sector, y que durante el período de gobierno de Rafael Correa se profundizó. Esta monopolización es resultado de la integración del capital industrial, comercial o bancario y su diversificación a otras actividades económicas que – en este caso – incluye a las actividades de hospitales y médicos.

Durante el período de gobierno de Rafael Correa el gasto se incrementó 92% en valores constantes, y fueron los recursos del IESS los principales contribuyentes a este crecimiento (aportó con el 34%). En comparación, hacia mediados y finales de los años 90 el gasto en salud apenas se incrementó 22%. Esto ha generado una disminución del gasto de bolsillo de los hogares que, no obstante, ha sido financiado por las propias contribuciones de los trabajadores y patronos. Por lo menos en las dos últimas décadas, nunca antes la seguridad social había sido tan importante dentro del gasto en salud del sector público: en 1995 representó 38% del total, en 2007 el 24%, en 2013 el 43%...

Por otra parte, el importante incremento del presupuesto del MSP todavía es insuficiente: no se logró la meta establecida por la vigesimosegunda disposición transitoria de la Constitución, que establecía la obligación de financiar el sistema nacional de salud en un grado equivalente al 4% del PIB. Desde 2008 nunca se realizó un incremento equivalente a por lo menos el 0,5% anual del PIB, y al año 2013 este presupuesto alcanzó únicamente 2,1% del PIB…

La actual modalidad de prestación de los servicios es una de las formas de privatización de la atención médica. Esta privatización se produce por insuficiencia de la oferta pública, situación que presiona la contratación o derivación hacia la oferta privada, sin que sea regulada ni controlada como sí se hace con la oferta pública. De acuerdo con la experiencia de otros países, esta práctica incrementa el costo del servicio en relación con la cobertura (número de casos atendidos) de los afiliados.

Además, esta modalidad de protagonismo privado tiende a estimular la demanda en base a un “acuerdo” médico-paciente, que incrementa las intervenciones más costosas o que técnicamente no serían necesarias, incrementando los costos del servicio. Esta nueva modalidad de contratación, al contrario de fortalecer al Estado, debilita su capacidad de rectoría, planificación y control de la calidad del servicio. (Iturralde, 2015)

A pesar de esta avalancha privatizadora que caracteriza a lo que va del siglo XXI, tal vez uno de los pocos signos exitosos de resistencia, fue el haber logrado la no firma del Tratado de Libre Comercio (TLC) con Estados Unidos de Norteamérica durante el gobierno de Alfredo Palacio (2005-2007), que tal como estaba formulado (ya se tenía antecedentes de tratados similares de USA con otros países) tenía graves repercusiones negativas para la salud pública. El logro vino de la mano de un gran movimiento liderado por la Confederación de Nacionalidades Indígenas del Ecuador (CONAIE), conocido como “Ecuador Decide NO TLC”, que tuvo su estructura específica para el tema de la salud, el “Colectivo de Defensa de la Salud Frente al TLC”, liderado por la Comisión Ecuménica de Derechos Humanos (CEDHU). En lo que se consideró uno de los documentos públicos decisivos carta abierta al presidente de la República (publicada 27 de marzo 2006)[42], firmada por cuatro ex ministros de salud (Plutarco Naranjo, Rodrigo Fierro, Édgar Rodas y Wellington Sandoval), así como por varias autoridades universitarias y dirigentes de organizaciones no gubernamentales, sindicales y gremiales de salud, se señalaba:

Vigilaremos que por ningún motivo y bajo ninguna presión o pretexto se violen, en cualquier negociación internacional, las siguientes LINEAS ROJAS en PROPIEDAD INTELECTUAL establecidas previamente como compromiso nacional en varios documentos oficiales y a las que respaldamos íntegramente:

a)      Las patentes deben proteger exclusivamente a las auténticas innovaciones farmacéuticas (Nuevas Entidades Químicas) y no a productos similares o a segundos usos terapéuticos

b)      Excluir definitivamente el patentamiento de nuestros recursos naturales y bio-genéticos, así como los conocimientos ancestrales de nuestro acervo social y cultural diverso.

c)       No aceptar el vínculo (linkage) entre Patentes y Registro Sanitario para evitar conflictos entre calidad y comercio y no convertir a la Autoridad Sanitaria Nacional en agente de control de patentes, por atentar a las leyes nacionales.

d)      Las demoras en el trámite de patentes farmacéuticas no deben compensarse con extensiones a su período de vigencia, más allá de los largos 20 años que ya otorga la Propiedad Intelectual.

e)       La Protección de Datos de Prueba de productos farmacéuticos y agroquímicos es inadmisible porque aumenta el monopolio, la exclusividad comercial y los precios, perjudicando el ingreso de medicamentos genéricos, más económicos y accesibles al pueblo. Ningún período de protección es aceptable.

f)        El Estado ecuatoriano no puede incorporar a la negociación del TLC aspectos que ya están acordados en la legislación existente. La Propiedad Intelectual y patentes no deben poner en riesgo el acceso a medicamentos, seguridad alimentaria y temas como la biodiversidad, la salud y la vida, que no son negociables. (Ayuda memoria entregada a la CONAIE por la Presidencia de la República, 17 de noviembre de 2005)

g)      En consecuencia, no se deberá negociar más allá de lo establecido en el Acuerdo de ADPIC de OMC y en la Declaración de Doha, para la protección de la salud pública, que cuentan con el respaldo de la OPS/OMS. (Informe a la Nación del Presidente de la República, 15 de enero de 2006).

En el año 2007, con el inicio del gobierno de Alianza PAIS (Revolución Ciudadana) presidido por Rafael Correa y que durará 10 años en forma directa (2007-2017) y que tendría su continuidad (aunque con modificaciones) con el gobierno de Lenín Moreno (2017-2021), ex vicepresidente de Correa. Hubo un halo de esperanza en algunos sectores sociales, sobre la posibilidad de cambios importantes, incluyendo el campo de la salud.

De hecho, fue casi unánime el respaldo de sectores populares y organizaciones sociales y de izquierda a la candidatura de Correa en la segunda vuelta en el año 2006, cuando se enfrentaba a Alvaro Noboa (un claro candidato de la oligarquía económica del Ecuador). Ese respaldo se mantuvo monolítico incluso durante el proceso constituyente que se extendió hasta octubre del año 2008.

En la Constitución del 2008, los activistas y organizaciones sociales en salud, lograron que se incorpore importantes textos, como el artículo 32 sobre el derecho a la salud, en un amplio marco social, económico, cultural y ambiental:

Art. 32.-La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (Constitución del Ecuador 2008)

Sin embargo de éste y otros logros, cuando la Constitución del 2008 se refiere al “sistema nacional de salud” (artículos 358 al 366), deja intacta la dispersión institucional en el sector, postergando la posibilidad real de construir tal sistema nacional de salud. En el Art. 370 (dentro del capítulo sobre la seguridad social) se señala “sus entidades de seguridad social formarán parte de la red pública integral de salud…”, que es una de las definiciones que ocurre durante el gobierno de Correa y que tiene algunas expresiones concretas de coordinación entre el MSP y el IESS, por ejemplo en atención a personas con enfermedades catastróficas, aunque de manera insuficiente y siempre con la carencia de recursos para cumplir con ese mandato constitucional; lo cual se agrava con la crisis de los últimos años y la pandemia de covid-19. Pero es la base también para la “red plural”, pública y privada, que fortalece el proceso de privatización, el traspaso de recursos del MSP y del IESS al sistema privado.

Pero, no es la primera vez que queda plasmado en la constitución un articulado sobre el derecho a la salud. De hecho, en la Constitución Política del año 1998 (artículos 42 al 46), ya ocurrió.

La Sección cuarta: De la salud, consta de cinco artículos del 42 al 46. El Artículo 42 señala los ámbitos de la garantía del derecho a la salud, los medios para alcanzarlo y los principios que sustentan la obligación estatal ante este derecho. La garantía estatal de la salud se limita a la promoción y protección los ambientes de vivienda, trabajo y vida familiar y comunitaria conforme los medios descritos a continuación: “la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud”, garantías con base en los principios de: “equidad”, “universalidad”, “solidaridad”, “calidad y eficiencia”…

El Artículo 45 dispone al Estado la organización de “un sistema nacional de salud” y señala su composición pública y privada. El Artículo 46 describe las tres fuentes de financiamiento de “las entidades públicas del sistema nacional”: “aportes obligatorios, suficientes y oportunos del Presupuesto General del Estado, de personas que ocupen sus servicios y que tengan capacidad de contribución económica y de otras fuentes que señale la ley”. Y concluye: “La asignación fiscal para salud pública se incrementará anualmente en el mismo porcentaje en que aumenten los ingresos corrientes totales del presupuesto del gobierno central. No habrá reducciones presupuestarias en esta materia”.

El texto constitucional sobre salud de 1998 establece las obligaciones estatales en salud: atender gratuitamente a todos con las acciones colectivas de salud pública financiadas incrementalmente según el crecimiento del ingreso fiscal del gobierno central; establecer las políticas, organizar y controlar los servicios públicos y privados; la población pagará por los servicios privados y quienes puedan hacerlo también pagarán por los servicios públicos destinados a quienes lo necesiten. (Aguilar, 2018)

Los temas del financiamiento y de la “gratuidad” de los servicios de salud, es uno de los temas que quedó sin resolverse claramente en las constituciones de 1998 y 2008. Sin embargo, queda clara la inviolabilidad de los fondos de la seguridad social:

Art. 372.- Los fondos y reservas del seguro universal obligatorio serán propios y distintos de los del fisco, y servirán para cumplir de forma adecuada los fines de su creación y sus funciones. Ninguna institución del Estado podrá intervenir o disponer de sus fondos y reservas, ni menoscabar su patrimonio. (Constitución 2008)

La reforma del sector salud y la tan anhelada construcción del sistema nacional de salud, serán siempre tareas pendientes, unas verdaderas utopías. Hubo varios intentos de reformas a lo largo de los últimos 50 años, pero siempre quedaron en propuestas, desde aquellas impulsadas por el Banco Mundial, o por otros organismos internacionales como OMS, hasta aquellas originadas desde la academia, organizaciones sociales y activistas. Algunos de los intentos más sólidos o prolongados, con expresión en el marco legal nacional, estuvieron en torno a la Ley Orgánica de Salud (2006) que tuvo un importante proceso participativo en su construcción, aunque se evidenció que en algunos contenidos fue finalmente manipulada por intereses comerciales.

Un nuevo intento, aunque poco participativo, se inició en el gobierno de Rafael Correa. Inicialmente fue denominado “Transformación Sectorial de Salud” y luego pretendió plasmarse en un texto legal único en salud, “Código Orgánico de Salud” (COS) que eliminaría casi todo el marco legal relacionado con salud. Hubo varios proyectos de COS entre 2014 y 2019, hasta el que finalmente fue aprobado por el Pleno de la Asamblea Nacional, pero vetado totalmente por el presidente Lenín Moreno en septiembre del año 2020[43].

Sin embargo, mientras se trataba esas propuestas de transformación, de reforma o de código de salud, el MSP realizó cambios fundamentales, sobre todo al interior de su institución. Pero muchos de esos cambios repercutieron en todo el sector y en las organizaciones sociales.

Hubo importantes cambios positivos, pero con frecuencia con una contraparte negativa.

Como una gran inversión en infraestructura, equipamiento, insumos, incluso en recursos humanos (las anteriores inversiones importantes habían ocurrido en la última dictadura militar de la década de 1970 y durante el gobierno de Rodrigo Borja). Aunque hubo también estancamiento en los acuerdos interinstitucionales para la formación de profesionales especialistas, aumentando un déficit en este campo. Hubo insuficiencia de medicamentos e insumos para algunos problemas como enfermedades catastróficas y huérfanas. Y hubo también denuncias de corrupción y tráfico de influencias en muchos procesos de adquisición, ello tanto en el MSP, como en IESS, el ISSFA e ISSPOL.

La reforma estructural del MSP, con el nuevo estatuto del año 2011 que entró en vigencia desde el año 2012, tuvo cosas positivas, como la creación de la Subsecretaría de Promoción de la Salud e Igualdad, que vino a solventar una vieja aspiración en la salud pública. Pero al mismo tiempo fue evidente el crecimiento innecesario de una burocracia alineada con el poder político, así como el acoso a los funcionarios antiguos o de carrera que no acataban ese alineamiento. Hubo una extrema partidización del MSP. Y concomitantemente, se destruyó la estructura territorial de Áreas de Salud y Direcciones Provinciales que venía funcionando adecuadamente; se la reemplazó por otra organización territorial en distritos y zonas, que no tiene lógica, ni con la división territorial del país, ni con las diversas identidades que se expresan en los cantones y provincias.

Pero el cambió estrella que pretendió el gobierno de Correa en el MSP y en la atención de salud, fuel el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), que se lo caracterizó como intercultural y comunitario. Uno de los personajes claves para el MAIS fueron los Técnicos de Atención Primaria de Salud (TAPS).

En gran medida, el MAIS se basó en avances anteriores, como la propuesta de Salud Familiar Integral y Comunitaria (SAFIC), que se extendió a barrios populares urbanos durante la gestión del ministro Plutarco Naranjo (1988-1992); esta iniciativa fue retomada parcialmente en la gestión del ministro David Chiriboga (2010-2012) con la creación y capacitación de los TAPS, pero realmente comenzó a aplicarse en la gestión de la ministra Carina Vance (2012-2015).

Lamentablemente, el MAIS, que aportó algunos planteamientos novedosos para la atención local de salud con enfoque de APS, se implementó de una manera dispar en el territorio y contribuyó también a la sustitución de una participación social más autónoma (sobre todo de los Comités de Usuarias de la LMGAI y de los Consejos Cantonales de Salud), por otra cooptada y dirigida desde el poder político de turno a través de los Comités Locales de Salud anexos a los centros de salud del MSP.

Ese fue uno de los problemas fundamentales en el diseño e implementación del MAIS. Primaron los cálculos políticos antes que los aspectos técnicos de un modelo probablemente diseñado con la intención de implementar una APS renovada, donde los TAPS (u otro tipo de agentes comunitarios de salud) podían haber encajado perfectamente.

Pero en la práctica, los TAPS fueron una pieza más de una estrategia clientelar del gobierno, sobre todo para procesos político-electorales articulados al ciclo político de la economía[44]. De ese modo se desfiguró el papel de los promotores de salud y de la participación social, a pesar de la larga historia que el Ecuador y otros países latinoamericanos tienen en este campo. Mientras tanto, estrategias y programas de salud pública valiosos y probados, fueron despreciadas o subvaloradas.[45]

Y quizá esa fue la tónica principal del gobierno de Correa, que se mantuvo con los gobiernos de Lenín Moreno y Guillermo Lasso. El desprecio y persecución a servidores, funcionarios antiguos y organizaciones, que ocurrió en general en el país, pero también en el campo de la salud. Y en ese atropellamiento a personas y organizaciones, se desarticuló importantes procesos interinstitucionales y programas exitosos en el campo de la salud pública; la lista es larga, pero entre otros, se vieron afectados e incluso destruidos: La red de epidemiólogos que cumplían un importante papel a nivel local, el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, el Instituto Izquieta Pérez, el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI (reemplazado por la desarticulada  estrategia ENI), la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, el Comité Interinstitucional de Lucha Antitabáquica CILA, y muchos otros. El pretexto de esa destrucción era de que se trataba de “programas verticales” que serían reemplazados por el MAIS, lo cual en la práctica nunca ocurrió, pero sin embargo ya quedó destruido gran parte del tejido de la salud pública que había sido construido con esfuerzo durante varias décadas.

Las consecuencias de esos retrocesos en salud pública, se constata en indicadores negativos, como: el estancamiento en desnutrición infantil, mortalidad infantil y mortalidad materna; bajas coberturas de vacunación (ex PAI); alto gasto de bolsillo en salud de las familias ecuatorianas, lo que se agravó durante la pandemia de covid-19; ineficiencias en la respuesta a la pandemia de covid-19, sólo superadas con el sacrificio de los equipos de salud y el trabajo comunitario y familiar de contención. En general, el mantenimiento y profundización de grandes inequidades en salud. Se llegó incluso a manipular datos y tendencias, para aparentar éxito (desnutrición infantil en gobiernos de Correa y Lasso, mortalidad materna en gobiernos de Correa y Moreno).

La persecución había iniciado ya en el año 2010 con los gremios de profesionales (médicos, enfermeras/os, odontólogos y otros), y con los despidos masivos, muchas veces con violencia, en la planta central del MSP, en las direcciones provinciales y en los servicios. Esa persecución se profundizó a partir del año 2014. El antiguo y experimentado equipo de la planta central del MSP fue casi totalmente aniquilado y sustituido por un ejército de incondicionales al gobierno de turno, que se siguió acomodando y alineando con los nuevos gobiernos.

Ya en los gobiernos de Lenín Moreno (2017-2021) y Guillermo Lasso (2021-2023), la situación no cambió, ocurrió una inercia de las acciones que había iniciado el gobierno de Correa. Se hubiera podido al menos revertir la irracional estructura territorial en distritos y zonas; o actualizar instrumentos regulatorios como el etiquetado de alimentos procesados y ultraprocesados, lo que no requiere sino de un acuerdo ministerial. Pero es evidente que no existe la voluntad política para ello, porque los dos últimos gobiernos han estado claramente ligados a intereses de grandes industrias y consorcios, algunas de las cuales inciden directamente de manera negativa en la salud pública.

Quizá los tres hechos que vale destacar de los dos últimos gobiernos (Lenín Moreno y Guillermo Lasso), son: la pandemia de covid-19 y la respuesta del Estado; los intentos de reforma y privatización del IESS; y el denominado “Plan Decenal de Salud” de Guillermo Lasso y su ministerio de salud.

La pandemia de covid-19 produjo 23793 defunciones registradas en el Ecuador en el año 2020, el 21% de todas las causas de muerte. Y 20874 defunciones, el 20% del total, en el año 2021. Nunca antes, al menos en el último siglo, se había producido una tragedia sanitaria de esta magnitud, debida a una epidemia de enfermedades transmisibles.

En un análisis de noviembre de 2021 (al finalizar el segundo año de la pandemia), CEPAL[46] concluía “Se ha demostrado una asociación general entre hacinamiento y exceso de mortalidad por COVID-19. Al análisis cada país individualmente hay variaciones y analizando en más detalle los municipios en cada ciudad, lugares con mayores niveles de hacinamiento en general tuvieron mayores niveles de exceso de mortalidad.”

Ecuador y Perú fueron los países latinoamericanos con mayor exceso de mortalidad debido a la pandemia. Latinoamérica y el Caribe concentraron la mayor mortalidad durante la pandemia “La región tiene 32,1% del total de defunciones por COVID-19 reportadas en el mundo siendo que su población representa apenas 8,4% de la población mundial” (CEPAL, 2021)

“Estudios recientes han mostrado que respecto a la COVID-19, en general, personas en situación de vulnerabilidad socioeconómica tienen mayores riesgos de contagio y muerte por la COVID-19. Las desigualdades están relacionadas tanto con la capacidad de protección respecto al contagio, como también por la mayor incidencia de comorbilidades que se asocian a una mayor severidad de la enfermedad y eventualmente a la muerte” (CEPAL, 2021). Pero también por la menor posibilidad de acceso a servicios de salud (hospitalización, UCI) de la población en mayores condiciones de pobreza.

La pandemia dejó ver de una manera muy cruenta como las enfermedades transmisibles tienen mayor impacto en las poblaciones más vulnerables económicamente. Lo cual fue aún más dramático en los primeros meses de la pandemia en la ciudad de Guayaquil, la más poblada y la de mayor desigualdad social.

La pandemia de covid-19 evidenció también la crisis del sistema público de salud, que no supo dar respuestas oportunas y suficientes para la alta demanda de servicios que se generó. Demostró también la actitud nada solidaria de sistemas de aseguramiento privado y de algunos hospitales privados, que se negaron a atender y cubrir las prestaciones necesarias en la pandemia, y cuando lo hicieron, especularon con enormes costos que sólo podía pagar una mínima fracción de la población. El sistema de vigilancia epidemiológica oficial falló (se había desarticulado antes las redes locales) y demoró en dar respuesta. Sin embargo, hubo respuestas bastante consistentes y exitosas desde organizaciones sociales; como los “VECIS” Pichincha (vigilantes epidemiológicos comunitarios integrales en salud) con apoyo de la Universidad Central del Ecuador; o las diversas respuestas exitosas desde comunidades indígenas, que lograron cercos epidemiológicos efectivos, a pesar de que la pandemia fue especialmente devastadora en esas poblaciones (Aguirre, 2020 / UASB y FUNSAD, 2022-2023).

En general hubo poco acceso a pruebas diagnósticas gratuitas en los servicios públicos, la mayoría de las personas de toda condición social tuvieron que acudir a laboratorios privados. Y cuando hubo disponibilidad de vacunas en el sistema público, fue evidente el acaparamiento por parte de grupos con mayor poder económico y político, presentándose casos tristemente anecdóticos como la de un ministro de salud de Moreno, que ordenó la vacunación primero en un centro donde residía su madre; o la del Club Rotario de Samborondón[47]. Pero también el caso de los colegios médicos, donde no todos los beneficiados estaban en las actividades contención de la pandemia. Sin embargo, esos privilegios, que de ninguna manera se justifican, lograron aumentar la adherencia a las vacunas, pues había una desconfianza sobre su eficacia y seguridad.

Pero la pandemia de covid-19 también significó enorme acumulación de capital, a nivel global especialmente de las farmacéuticas que produjeron y vendieron vacunas a los gobiernos. Así como de las empresas que ofertaron equipos, servicios e insumos, muchas veces en procesos plagados de corrupción. Germán Rodas, en su libro “Pandemias y enfermedades en la historia del Ecuador, siglos XVIII-XXI”, al respecto señala lo que ocurrió durante la pandemia de covid-19 “ha sido penoso verificar que en toda la red de hospitales de la red pública de salud… se produjeron adquisiciones de insumos médicos con sobreprecios de hasta el 400%, en medio del descubrimiento de núcleos mafiosos” (Rodas, 2021).

Respecto de los intentos de privatización del IESS y de sus servicios y prestaciones de salud, la historia no es reciente. De hecho, se trata de una de las recomendaciones (llena de subterfugios) del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional.

Uno de los momentos críticos de ese proceso fue la consulta popular del año 1995, en el gobierno del conservador Sixto Duran Ballen. Su consulta de once preguntas fue rechazada totalmente por la población ecuatoriana, el NO triunfó en todas ellas. La pregunta 2, sobre seguridad social, decía:

Pregunta 2

Derecho a escoger el régimen de seguridad social. ¿Debería incorporarse a la Constitución Política una disposición que diga?: "Toda persona tiene el derecho a escoger libre y voluntariamente que tanto el régimen de seguridad social, como sus prestaciones y servicios estén a cargo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social o de otra institución pública o privada. El sistema de seguridad social se fundará en los principios de solidaridad y libre competencia". SI-NO.

Esta segunda pregunta de la consulta, fue rechazada con el 60,32% de los votos válidos. Ello congeló por un momento los intentos privatizadores. Pero más tarde, persistentemente se ha retomado el tema desde grupos neoliberales.

Uno de los mecanismos que se ha utilizado para mermar al IESS y desacreditarlo (lo cual ha tenido un efecto importante en la población más joven), es secuestrar los fondos del IESS con diferentes mecanismos: tomarlos directamente como si se tratara de fondos públicos del Estado; obligar a inversiones en bonos del Estado; infiltrar corrupción en las adquisiciones y en los servicios del IESS, especialmente los servicios de salud, para luego acusarlos de ineficientes y corruptos; no pagar las obligaciones estatales para las pensiones jubilares. Todo ello en el marco de plantear como solución la “eficiencia” de los servicios y administraciones privados.

Algunas de las pretensiones, con la alarma de que a mediano plazo el IESS quebraría, han sido: aumentar los aportes de los afiliados, aumentar la edad jubilación, aumentar los años para el cálculo de las pensiones jubilares… Pero nunca se plantea pagar las enormes deudas al IESS que tiene el Estado (que aumentaron en el gobierno de Correa y continuaron en los gobiernos subsiguientes), pero deuda también de una gran parte de empresas privadas, que retienen los aportes de sus trabajadores pero que no necesariamente consignan en las cuentas del IESS.

Otros procesos con la misma intención de desprestigiar y proponer privatizaciones, han ocurrido en el ISSFA e ISSPOL.

En marzo del año 2022, ya durante el gobierno de Guillermo Lasso, la Internacional de Servicios Públicos (ISP) y el Centro de Derechos Económicos y Sociales (CEDES) desarrollaron el estudio “Condiciones y Riesgos de la Privatización de la Seguridad en el Ecuador”[48], que en forma resumida señala:

 La investigación analiza la situación financiera del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y las repercusiones negativas para los afiliados por una eventual administración privada de los fondos de pensiones y de salud.

A diciembre de 2021, el Fondo de Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte registró ingresos por USD 3.129 millones, frente a USD 5.400 millones de egresos, lo que genera un déficit de USD 2.271 millones.

La deuda del Estado con el IESS supera los USD 8.000 millones, de los cuales USD 2.000 millones corresponden al pago del 40% del aporte del Estado al Fondo de Pensiones. A esto se suma la mora patronal por más de USD 2.000 millones.

Es decir, existen USD 10.000 millones adeudados a la Seguridad Social, recursos que podrían servir para enfrentar la crisis financiera de la institución y evitar su privatización.

Sin embargo, los últimos gobiernos no han incluido recursos en el presupuesto general del Estado para pagar la deuda, ni tampoco han emprendido acciones para cobrar a las empresas morosas.

Por el contrario, han permitido de manera deliberada agudizar la crisis, especialmente en los hospitales, para justificar la privatización, aunque en el discurso oficial se diga lo contrario.

El primer paso es la anunciada externalización de las farmacias de la red de hospitales públicos, que no es otra cosa que la entrega del negocio de los medicamentos a las empresas farmacéuticas privadas nacionales y transnacionales.

En la misma línea está el proyecto de Ley de Inversiones del Ejecutivo, que faculta al presidente de la República, mediante Decreto, delegar la administración privada a través de Alianzas Público-Privadas, de las entidades contempladas en el artículo 225 de la Constitución, entre las que consta la Seguridad Social.

La privatización se enmarca en las reformas que tienen que ver con:

·         Aumento de la edad de jubilación

·         Creación de cuentas individuales, rompiendo con el principio de solidaridad

·         Nueva fórmula de cálculo para la jubilación, en lugar de los mejores cinco años de aportaciones, bajará el monto de las pensiones.

·         Incremento del aporte de los trabajadores, que disminuirá sus ingresos mensuales.

·         Externalización de las farmacias hacia las cadenas farmacéuticas privadas, para que éstas lucren del jugoso negocio, con recursos de IESS, que son nuestros recursos.

El estudio del ISP y CEDES, también advierte sobre un conflicto de interés del entonces presidente del Consejo Directivo del IESS y delegado del Ejecutivo:

La ISP deja planteada la interrogante por un posible conflicto de intereses en favor de la privatización que tendría el presidente del Consejo Directivo del IESS, Francisco Cepeda, por estar vinculado a hospitales, seguros de salud e inmobiliarias privadas.

De acuerdo con información pública de la Superintendencia de Compañías, Cepeda es accionista del Hospital de Los Valles S.A. y de la constructora inmobiliaria Cepeda Gutiérrez.

También consta como gerente de Almeida Montero Cía Ltda., empresa de servicios de salud ambulatorios, cargo que fue conferido el 10 de agosto de 2020, por un periodo de 2 años.

Además, fue accionista y directivo de las empresas Safe Work Seguridad y Salud Laboral, Sermedipre Servicio de Medicina Prepagada, Conjunto Clínico Nacional Conclina, Saludsa Sistema de Medicina Prepagada del Ecuador, Medical Track Axxistrack, hospital del Río Hospirio, Cardiovalle, Hospivalle, Hospiservicio y Hospifuturo.

La propuesta presentada por una comisión encargada por el Ejecutivo (Comisión Ciudadana para la reforma a las pensiones del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) para darle sostenibilidad al sistema), en julio del 2023, ya cuando estuvo vigente la “muerte cruzada” que acorta el período presidencial y disolvió la Asamblea Nacional (es decir con un gobierno deslegitimado), pretende maquillar las intenciones. Plantea que no se aumentará la edad de jubilación, pero que si propone aumentar el número de aportaciones a 35 años para poder jubilarse (en la actualidad es posible jubilarse con 60 años de edad y 30 años de aportaciones). En la práctica, pretenden aumentar la edad de jubilación, porque muy pocos trabajadores a la edad de 60 años podrían contar con 35 años de aportes, requerirían haber aportado desde los 25 años de edad y con continuidad, sin ninguna interrupción.

Las otras propuestas de la comisión, son: Ampliar el número de los mejores años que se toman en cuenta para calcular la pensión jubilar (subiendo un año cada año hasta llegar a 15 años o 20 años). Dar incentivos para que las personas se jubilen más tarde con la promesa de tener una pensión más alta.[49]

No es coincidencia que el presidente de esa comisión sea el economista Augusto de la Torre, ex jefe del Banco Mundial para América Latina. Como tampoco es coincidencia que la propuesta se haya presentado en dos universidades privadas, la Universidad de las Américas y la Universidad San Francisco.

La “muerte cruzada” dejaría sin viabilidad esta propuesta, el gobierno no tendría fuerza política para imponerla. Sin embargo, dentro de los acuerdos entre grupos de poder, ya se estará negociando para que la retome cualquiera de los candidatos que triunfe en la segunda vuelta electoral de octubre 2023.

Desde instituciones académicas, organizaciones sociales y activistas, hay algunas propuestas alternativas de reforma al IESS; pero también otras sobre la reforma de salud que contemple al IESS, como esta de Édison Aguilar (gráfico Nº 4) que se ha presentado en algunos eventos de debate en el año 2023.

Gráfico Nº 4

(Aguilar, 2023)

Por otro lado, el gobierno de Guillermo Lasso, en medio de la priorización a las actividades de control de la pandemia de covid-19, especialmente la vacunación, ha preparado lo que pretende ser su propuesta estrella en salud, una política de Estado en Salud, para mediano plazo, más allá del gobierno actual. Lo ha denominado “Plan decenal de salud 2022-2031”, contaría con el aporte de la OPS/OMS y pretende ser legitimado en eventos que los denominan “Talleres Regionales y Jornada Nacional por la paz, salud y la vida” que se desarrollarían según el cronograma entre septiembre y octubre del 2023, en las postrimerías del gobierno de Lasso.

El “plan decenal” tendría 5 objetivos:

Objetivo 1, equidad en salud: Reducir las desigualdades e inequidades que se producen en torno al acceso efectivo, universal y gratuito al derecho a la salud, por medio del abordaje intersectorial de los determinantes sociales y ambientales.

Objetivo 2, promoción de la salud: Promover el bienestar de la población en todas las etapas de la vida, a través de la conformación de entornos, comunidades y hábitos de vida saludables y seguros.

Objetivo 3, medicina preventiva: Reducir la carga de enfermedad a través del abordaje integral de salud pública, que permita reducir las enfermedades prevenibles y las muertes evitables.

Objetivo 4, atención oportuna y de calidad: Garantizar el acceso a servicios de salud integrales y de calidad, con énfasis en redes de primer nivel de atención, modelos de gestión eficientes y transparentes.

Objetivo 5, sistema de salud integrado y eficiente: Transformar el Sistema Nacional de Salud para que garantice el acceso y cobertura universal de salud.

En principio puede parecer coherente una propuesta de esta naturaleza, por el carácter general de la misma. Una declaración de buenas intenciones. Sin embargo, comenzando por su oportunidad, no tiene posibilidad alguna de viabilidad. Cualquier gobierno que asuma luego de las elecciones de octubre 2023 y el que luego asuma en el año 2025, seguramente hará caso omiso de este “plan decenal”, y no sólo porque cada gobierno quiere tener su propio plan, elaborado por sus técnicos y con la orientación política de su gobierno, sino también porque a pesar de la supuesta buena intención de un plan como política de Estado a mediano o largo plazo, éste nace deslegitimado, por la misma deslegitimación del gobierno del presidente Lasso. El futuro de este plan es por lo menos dudoso. Ello, sin entrar en análisis de algunos de sus contenidos, como la pretendida apropiación por parte de un gobierno neoliberal de la categoría “determinación social de la salud” que tiene su origen precisamente en las luchas contrahegemónicas; o descargar la responsabilidad de la promoción de la salud en las comunidades y en los “hábitos” de los individuos, sin siquiera mencionar el papel de las políticas públicas, lo cual ciertamente es coherente con la visión de un gobierno que se desentiende por ejemplo de la regulación a industrias nocivas para la salud pública. La propuesta sobre el sistema de salud es un saludo a la bandera sin ninguna intención de avanzar.

Al respecto, Carlos Terán, en una reflexión sobre este plan y la pertinencia del mismo, señala:

La gestión de salud y el plan decenal se desarrollan en un tiempo de alto conflicto social y político, con una administración gubernamental dislocada, con elecciones anticipadas y una grave e inmanejable crisis de seguridad…

En este escenario se publicita el plan decenal de salud con extensos y complejos objetivos tales como, la equidad en salud, la promoción, salud preventiva, atención de calidad y sistema sanitario integrado y eficiente. Son enunciados de indiscutible validez. La inequidad en la salud es galopante e inaceptable. La promoción y prevención tienen innegable importancia. La desatención sanitaria para la población empobrecida es el denominador común. La inexistencia de un sistema nacional es obvia. Entonces, ¿el plan decenal podrá responder al desastre que agobia a la salud colectiva?

Los problemas de salud-enfermedad de la población de cada cantón y provincia tienen denominadores comunes, pero no son homogéneos, el plan sanitario debe ser coherente con esos matices y diversidades. También, debe ser pertinente con la situación de la red de servicios públicos de salud, única garantía de acceso para la empobrecida mayoría. Por ahora, ante la necesidad y la urgencia, la ciudadanía debe aguantar las costosas tarifas comerciales de atención privado…

La utilidad social del plan decenal, con sus aciertos y vacíos, depende de su entrega territorializada a la ciudadanía y de sus organizaciones, a los gobiernos parroquiales, municipales y provinciales, en definitiva, al tejido social ecuatoriano. Su contenido podría guiar procesos participativos, efectivos y reales de respuesta a las condiciones de vida de la población, a los efectos del cambio climático o del fenómeno del niño. Esta perspectiva territorial y participativa, sin embargo, es el lado oscuro del plan. El largo proceso de elaboración, la demorada expedición y la convocatoria tardía a compromisos interinstitucionales, son signos poco alentadores. La elaboración del documento comenzó en 2021, se expidió en 2022 y recién, en 2023, poco antes del fin del actual desgobierno, se lo desempolva para que instituciones nacionales y organismos internacionales lo apoyen...

Sin anclaje territorial y poblacional como hasta ahora, el plan no será brújula sanitaria y pasará al archivo de vacíos para la salud pública de la misma forma que los publicitados y sucesivos programas de eliminación de la desnutrición infantil (Terán, 2023)[50]

Finalmente, es bueno referirse a algunos hechos en plena efervescencia, construidos con participación social autónoma desde las organizaciones sociales y populares, desde activistas por la salud, el ambiente y la vida:

Uno de los más notables sin duda, el triunfo del SI en la consulta popular que refrenda el compromiso del pueblo ecuatoriano en la defensa del Yasuní y que obliga al Estado a suspender la explotación petrolera en esa área tan sensible de la Amazonía. No sólo la decisión popular defiende la inmensa diversidad biológica, sino que se constituye en un hito en la defensa de los territorios de los pueblos en aislamiento voluntario. Éste es un tema que compete también a la salud de los pueblos. Hay sin embargo pretensiones, tanto del gobierno de Guillermo Lasso, como de otros sectores, de no respetar la voluntad popular.

Desde activistas y organizaciones sociales se ha sostenido un proceso importante de ocho años (desde el 2015 hasta el 2023) en torno a los congresos por la salud y la vida en resistencia y permanente (COSAVI-RP), proceso que ha incidido en un debate constructivo y propositivo (el cuidado en salud, por ejemplo), e incluso en algunos ámbitos concretos de la salud colectiva desde la participación social autónoma, sin intervención del Estado ni de los gobiernos, y en ocasiones confrontándolos (participación en acción de protección contra decreto ejecutivo 645 del 10 de enero de 2023).

El valioso trabajo sostenido por ReAct Latinoamérica, que tiene su sede en Cuenca, Ecuador. Promueve una diversidad de iniciativas por fortalecer la salud comunitaria y para enfrentar un problema tan grave como el abuso de los antibióticos en la medicina, en la agricultura y la ganadería. Esfuerzos como éste ha logrado que hoy la comunidad científica mundial y las organizaciones sociales y populares, valoren y protejan el microbioma humano, animal y de la tierra, frente a los intereses comerciales de la gran industria farmacéutica y química en general.

Los esfuerzos en torno a las investigaciones y publicaciones “salud y derechos”. Promovidas por la Plataforma por el Derecho a la Salud, con el soporte de Lucha Social Mundial - FOS, Fundación Donum y Bélgica socio para el desarrollo. De hecho, algunas referencias usadas en este documento proceden de esas fuentes.

Pero en el presente siglo ha habido también muchos otros hechos significativos, construidos desde la sociedad civil, dentro de los que mencionamos brevemente algunos de ellos:

·         El gran movimiento de las organizaciones feministas por la despenalización del aborto, en el marco de derechos sexuales y derechos reproductivos, que a pesar de los enormes obstáculos logró la despenalización del aborto por violación (Sentencia de la Corte Constitucional del 28 de abril de 2021 y aprobación de la Asamblea Nacional el 17 de febrero de 2022).

·         La despenalización de la homosexualidad se había logrado con anterioridad, a fines del siglo pasado, teniendo como a uno de sus líderes fundamentales a Orlando Montoya. El 25 de noviembre de 1997 el Tribunal Constitucional declaró la inconstitucionalidad del primer inciso del artículo 516 del anterior Código Penal, que penalizaba la homosexualidad.

·         El fortalecimiento de un movimiento agro ecológico a nivel nacional, que se enfrenta contra los intereses comerciales de la gran industria de alimentos procesados y ultraprocesados; y que promueve iniciativas saludables locales con un enfoque de soberanía alimentaria. Tiene como algunos de los actores más importantes al Colectivo Agroecológico del Ecuador, Acción Ecológica, Campaña Que Rico es Comer Sano y de Nuestra Tierra y el Comité de Usuarias y Usuarios del Mercado de Alimentos.

·         En julio del año 2005 se realizó en Cuenca la Segunda Asamblea Mundial de la Salud de los Pueblos, organizada por el Movimiento Mundial por la Salud de los Pueblos (MSP). Luego de lo cual se fortaleció el Frente Nacional por la Salud de los Pueblos del Ecuador (FNSPE).

·         Desde la década de 1990, y con más fuerza en el presente siglo XXI, se han desarrollado y fortalecido varias organizaciones de pacientes y usuarios de servicios de salud. Siendo especialmente destacadas las de familiares de niños y adolescentes, así como las de jóvenes con cáncer; las de personas viviendo con VIH-SIDA; pero también otras como las de personas con diabetes, familiares de niños con epilepsia o familiares con problemas de salud mental.

·         Precisamente en salud mental, es también relevante la iniciativa denominada “Marcha por la Salud Mental Comunitaria”, que se ha desarrollado los últimos años, sobre todo en Quito.

En medio de la incertidumbre y el pesimismo, estos ejemplos de acción social, dan una esperanza para el futuro de la salud colectiva y ambiental, y aportan al compromiso de la “tribus” (como gustaba llamarlas Edmundo Granda) por la defensa de derechos.

Con esto, culmina este breve (y con toda seguridad incompleto) recorrido por la salud pública desde la década de 1960 hasta la primera parte de la del 2020 que la estamos viviendo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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[1] Como el título lo señala, se trata de una mirada de un período importante de la salud pública ecuatoriana. Sin duda, está mirada puede invisibilizar algunos eventos y personajes considerados fundamentales; y por supuesto, hay también sesgos, limitaciones y vacíos.

[2] Médico salubrista y activista de derechos humanos. Miembro de la Fundación Salud Ambiente y Desarrollo, FUNSAD; de la Plataforma por la Salud y la Vida del Ecuador, PSV; y de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES.

[3]  El primer Anuario de Estadísticas Vitales de la República del Ecuador lo publicó la Dirección General de Estadística y Censos del Ministerio de Economía, en el año 1954 https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/2018/Historia_nacimientos_y_defunciones.pdf

[4] https://www.salud.gob.ec/ministerio-de-salud-celebra-50-anos-de-vida-institucional/

[5] Germán Rodas, Las enfermedades más importantes en Quito y Guayaquil durante los siglos XIX y XX, UASB 2006

[6] Leopoldo Arcos en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[7] Elvira Merchán, E. Gutiérrez y R. Lazo en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[8] José Suárez, F. Recalde y R. Yépez en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[9] Juan Tanca, L. Cordero, F. Corral y R. Sempértegui en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[10] Paolo Marangoni en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[11] Frank Weilbauer en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[12] Pedro Barreiro en “El Condor la Serpiente y el Colibrí”, OPS 2002

[13] En 1942 se había fundado la Federación Médica Ecuatoriana, pero con un franco predominio de los médicos hombres. Las mujeres médicas se sentían excluidas.

[14] Elisa Calero, “La mujer en la medicina: la sociedad y la misoginia”, 2023 (no publicado)

[15] Proyecto que más tarde derivó en la creación del Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar, CEMOPLAF y otras organizaciones que fueron el germen de la lucha por derechos sexuales y derechos reproductivos.

[16] La tribu rebelde: el feminismo ecuatoriano en la salud pública, H. Noboa, 2021 https://lalineadefuego.info/la-tribu-rebelde-el-feminismo-ecuatoriano-en-la-salud-publica/

[17] En la 27ª Asamblea Mundial de la Salud, de mayo de 1974, se crea el PAI. “A partir de 1977, por Resolución (CD25.R27) del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se impulsa la implementación del PAI en los países de las Américas y se establece la vacunación y la vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunación (EPV) como estrategias fundamentales” (MSP, SENPLADES, OPS/OMS, 2017).

[18] El Código de la Salud (1971) estableció la obligatoriedad de un año de trabajo rural para los egresados de las escuelas de medicina, odontología, obstetricia y enfermería para hacer efectivo el Plan de Medicina Rural aprobado en 1968 (Aguilar, 2018)

[19] José Suárez y otros, MSP/ININMS 1982

[20] https://www.paho.org/en/documents/declaration-alma-ata

[21] El texto original en inglés “reflects and evolves from the economic conditions and sociocultural and political characteristics of the country and its communities and is based on the application of the relevant results of social, biomedical and health services research and public health experience”

[22] Fernando Sacoto, en “la equidad en la mira” (OPS, 2007)

[23] Las primeras investigaciones de Fierro, Márquez, Estrella, Yépez, Breilh, Granda, Campaña, Betancourt, Barreto, Suárez y otros.

[24] Que tuvieron su antecedente en el Servicio de Sanidad Militar (Rodas, segundo gobierno de Alfaro 1906-1911), la Ley de Pensiones de las Fuerzas Armadas (1939) y la Caja Militar (1957).

[25] Rodrigo Fierro Benitez, Ignacio Ramirez, Eduardo Estrella, César Hermida, Carlos Jaramillo, Julio Urresta, José Suárez, Prevención del cretinismo y otros defectos asociados al bocio endémico mediante aceite yodado, Revista Ecuatoriana de Medicina y Ciencias Biológicas: Vol. 8 Núm. 3-4: septiembre 1970

[26] Edmundo Granda, “Escuela de Salud Pública, un espacio para la lucha y la salud” (Quito, 1991), en Edmundo Granda, La Salud y la Vida, volumen I, 2009.

[27] Acta de Ouro Preto. Constitución de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (1984) https://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/380/748

[28] En Edmundo Granda, La salud y la vida, volumen 1, 2009.

[29] Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(3), 2002

[30] Según la publicación Salud en las Américas 1998 de OPS/OMS, volumen I, La Epidemia de cólera produjo en el Ecuador entre 1991 y 1996, antes del rebrote de 1998, un total de 90.041 casos registrados y 1.028 defunciones

[31] Ver por ejemplo, “Mass Administration of Ivermectin for the Elimination of Onchocerciasis Significantlye Reduced and Maintained Low the Prevalence of Strongyloides stercoralis in Esmeraldas, Ecuador” Mariella Anselmi, Dora Buonfrate, Angel Guevara Espinoza, Rosanna Prandi, Monica Marquez, Maria Gobbo, Antonio Montresor, Marco Albonico, Marcia Racines Orbe, Juan Martin Moreira, Zeno Bisoffi. PLOS Neglected Tropical Diseases | DOI:10.1371/journal.pntd.0004150 November 5, 2015 https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0004150

[32] https://www.paho.org/es/noticias/29-9-2014-opsoms-centro-carter-felicitan-ecuador-por-lograr-eliminacion-oncocercosis#:~:text=Ecuador%20es%20uno%20de%20los,las%20Am%C3%A9ricas%20es%20la%20OPS.

[33] Basadas en las resoluciones de la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo de El Cairo 1994 y la Conferencia Mundial sobre la Mujer de Beijing 1995

[34] https://www.lahora.com.ec/noticias/31-ley-de-maternidad-gratuita-en-la-mira/

[35] HCI, Investigación operativa: el rol de los-as usuarios-as organizados-as en la mejora de la atención de salud en el ecuador, 2011 (p. 35y36)

[36] Para el año 2018, la OPS/OMS estimó el gasto en salud en el Ecuador en el 30,5% del gasto total en salud https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos. Pero hay otras estimaciones mayores y ello aumentó con la pandemia de Covid-19 y luego de ella.

[37] https://www.finanzas.gob.ec/fmi-aprueba-usd-700-millones-para-ecuador-al-concluir-con-exito-programa-conjunto/ “El programa SAF fue suscrito con el FMI el 30 de septiembre de 2020, con una duración de 27 meses y respaldo financiero por un total de USD 6.500 millones” https://www.dw.com/es/ecuador-acuerda-un-cr%C3%A9dito-de-6000-millones-de-d%C3%B3lares-con-el-fmi/a-59127592 “que se destinarán al plan de vacunación, a erradicar el hambre y los bonos sociales”

[38] FMI aprueba crédito urgente para Ecuador de 643 mln dlr por emergencia sanitaria https://www.reuters.com/article/economia-ecuador-deuda-fmi-idLTAKBN22E01X

[39] https://saludyderechos.fundaciondonum.org/se-presentaron-las-memorias-del-v-cosavi/

[40] https://www.quericoes.org/2023/06/02/accion-de-proteccion-al-decreto-645/

[41] https://www.facebook.com/plataformasaludyvida/

[42] Publicado en Diario El Comercio del 27 de marzo de 2006 y por algunos medios alternativos como https://www.movimientos.org/es/noalca/show_text.php3%3Fkey%3D6800

[43] https://www.asambleanacional.gob.ec/es/noticia/68817-codigo-de-salud-fue-vetado-en-su-totalidad-por-el#:~:text=La%20ma%C3%B1ana%20de%20este%20viernes,el%2025%20de%20agosto%20pasado.

[44] Ciclo político de la economía es un término usado por el economista Pablo Dávalos Aguilar para definir “la presencia de un gobierno que utiliza los recursos fiscales que provienen de la renta petrolera para legitimarse política y electoralmente (…). En el ciclo político de la economía, las decisiones se adoptan en función de crear un ambiente propicio para ganar las elecciones del partido político que ostenta el poder, desdeñando o minimizando las consecuencias macroeconómicas que pudiesen provocarse en el futuro” (Dávalos, 2016).

[45] https://saludyderechos.fundaciondonum.org/estudio-sobre-mortalidad-infantil/

[46] CEPAL, Mortalidad por COVID-19 y las desigualdades por nivel socioeconómico y por territorio, 22 de noviembre de 2021. https://www.cepal.org/es/enfoques/mortalidad-covid-19-desigualdades-nivel-socioeconomico-territorio

[47] ¿El club de los privilegiados? Nuevo escándalo por una 'vacunación VIP' contra el covid-19 en Ecuador. RT 16 de marzo 2021. https://actualidad.rt.com/actualidad/386599-ecuador-vacunacion-vip-club-rotario-guayas

[48] https://publicservices.international/resources/publications/isp-alerta-sobre-privatizacin-de-la-seguridad-social-en-ecuador?id=12734&lang=es

[49] Ver notas en los medios a inicios de julio 2023, como ésta del diario El Universo https://www.eluniverso.com/noticias/economia/comision-para-reformar-pensiones-del-iess-propone-mantener-edad-minima-de-jubilacion-en-60-pero-subir-a-35-los-anos-de-aportacion-nota/

[50] Carlos Terán Puente, Plan decenal de salud, entre la desesperanza y el próximo gobierno. Ediciónmédica, 15 de agosto de 2023. https://www.edicionmedica.ec/opinion/plan-decenal-de-salud-entre-la-desesperanza-y-el-proximo-gobierno-2180